大数据时代下谈医院医保管理中的应用分析

大数据时代下谈医院医保管理中的应用分析

江懋连柏隆书王进

（贵州省人民医院医保科贵州贵阳550002）

【摘要】医疗保险制度健全发展是政府的一项重要任务，也是医药卫生体制改革的主要目标。规范、合理的行为是医疗保险基金支付的前提。医疗保险管理最重要的是医院应积极适应医疗保险制度，制定规章制度，采取严格的评估措施，确保医疗保险政策的具体实施。为此医院必须依靠大数据，以控制医疗费用增长为主要出发点，材料费、药品费、医疗费检查费等重点放在监管上，加强对医疗保险的管理，既有利于保护患者和医院的利益，又可以保障医疗保险基金安全有效运行。

【关键词】医院；医保管理；大数据

【中图分类号】R194【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）03-0333-02

1.引言

医疗保险是社会保障制度的重要组成部分。它是构建和谐社会的重要基础之一。医疗保险定点医院它是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策实施和成本控制的中心。医疗保险制度改革只有通过定点医院的实施，才能实施政策。只有加强定点医院的管理，才能有效杜绝非规范医疗服务行为，促进医疗救治，提高服务质量，保障被保险人的权益以及参保群众的个人利益。随着医疗保险制度的不断完善，被保险人的参保范围也在不断扩大。所谓的“大数据”指的是数据访问点中的大量的数据。用传统的软件工具很难做到这一点。数据采集的规模、管理和处理往往达到大的级别。在大数据时代，各行各业的数据越来越复杂。医院就是十分典型的“大数据”特征：第一，数据量大；二是数据类型复杂。医院应及时上传、审核、结算和医疗保险数据，并对数据信息进行统计分析，为医疗质量管理和医疗保险管理提供数据基础。大数据时代的医疗保险管理成了院医疗保险经办人的重要课题。充分利用大数据，为了有效地指导医院医疗保险管理，提供了更高的数据管理工具和服务平台。医疗保险管理更加规范和完善，才能够提高各级医院的医疗保险管理水平[1]。

2.医保管理者学会用数据说话

随着医院信息系统的发展，医院业务数据出现了爆炸式增长，医院安装了实验室信息系统（LIS）、医院信息系统（HIS）、学影像信息系统（PACS）、医临床信息系统（CIS），为医疗保险信息管理提供了有利条件。医疗保险管理者要知道如何使用大数据，从大数据中获取有用的信息，从医院医疗保险管理运行机制的角度入手，减少住院费用，降低医疗成本，提高医院经济效益。在医院信息平台的帮助下，对数据进行重点分析，实现医疗保险成本的实时监控；同时根据卫生保健管理数据进行挖掘与分析，建立起医疗保险管理系统，提供了一个有针对性的、全面的、实用的、系统的对数据的统计分析，管理变革的概念，学会用数据说话。

2.1参保患者分类管理

随着我国国民经济的发展，已经进入了全民医保的社会，患者的医保种类很多，有政府主导的新农合、城镇居民、城镇职工以及商业保险、社会保险等多种类型。医疗保险水平决定了医保患者的医疗补偿政策和结算过程都有许多的不同；医务人员在面对众多医保患者时，是很难保障在医保政策的实施，也给医院的医疗保险管理带来了一定的难度。过去，粗放的管理思想和手工结算环境，使医院无法做好各类医疗保险患者的管理工作。医疗保险政策的全面实施，对医院管理信息化提出了更高的要求。在大数据时代，信息技术在医疗行业的水平不断提高，为信息的有机融合和医疗保险管理带来了技术上的突破。我们对病人进行了分类管理，每个病人都有自己的身份标志，电子处方打印和显示病人的类型，识别病人的身份。每种药品的使用和医疗保险的项目范围内的资金支付都有不同的标记，而且有与之相对应的提醒，临床医生可以根据医保病人的基金类别使用；对医保范围之外的支付项目实施知情同意书签字，明确医生和患者的责任。医疗保险办公室可以随时监测网络数据，确认患者入院医疗保险的身份，对医疗程序的各个环节进行监控，并对出院后的医疗有严格的要求和制度。因违规行为被投诉的费用由部门和个人承担，并与劳动部年终奖金考核挂钩[2]。

2.2医保费用实时监控

医院核心医疗制度的实施和医疗行为的规范化和一体化是医疗保险基金支付的前提条件。造成医疗保险拒付的原因很多：医疗固定费用超标，药品费、检查费、材料费（合称三费）超标，药物过量超越使用的适应症，收费和医嘱不一致等。为了减少医院的损失，维护患者的健康利益，我们必须立即采取成本控制措施，与医院医疗保险办公室信息部积极配合，共同做好医疗保险信息平台的建设，对数据的实时监控，实施两级监督。医疗保险办公室每月人均三费指标控制送到病房，病房根据指标数据及时监测部门的住院费用，同时结合医疗保险办公室的部门的反馈；对“三费”指标的进行定期控制，将细化到医生个人的医疗数据，在数据分析系统的帮助下，帮助部门分析超标的原因，在得出相应控制措施，如增加人均物资成本，大手术例数可能比去年同期增加，或开发新技术、新项目，提高人均“三费”等，以评价体系为杠杆，以减少平均费用部门要求，努力降低个人费用患者负担。大数据分析可以促进医疗保险从终端管理向流程管理转变。

3.医疗保险智能辅助审核

城市医疗实施全面统筹之后，市、县医院的医疗保险辅助审计信息系统正式投入使用，保险监管机构的大数据可以对成千上万的医疗账单进行检测，用时不到一分钟就可以对医疗费账单进行审核，不仅能筛出疑似过度医疗的费用，而且还初步判断是否有违规的费用，是否符合临床用药规则。同样的对一张医疗费用账单进行审核，筛选疑点，人工审计平均需要20分钟左右，而智能辅助审计信息系统不到一分钟。例如，肠道功能性消化不良患者的住院治疗，医生使用了“白蛋白”，在您的计算机上弹出的消息瞬间的审计制度，“不符合临床用药规则，”的消息，还能够显示“白蛋白”适用的患者，给予药物适应证、禁忌证、等信息。智能软件可以筛选不合理的医疗费用，迫使医院加强医疗保险管理，规范医疗行为，发现问题及时整改，减少医院的损失，保护被保险人的利益，维护人民的健康保险基金，提高医院医疗保险管理效率[3]。

4.完善信息系统，加强监管

信息系统在医院医疗保险管理中发挥着越来越重要的作用。依托信息手段完善医疗保险管理体制。比如一个全面的前三名的医生，在现有医院信息系统的基础上，自行开发了知情同意软件。医疗审批软件、疾病控制软件及出院医疗费用自动检测软件等等，这些专业软件在很大程度上为医生在诊疗过程中提供了方便。提高医疗保险管理效率加强医疗保险监管。医疗保险管理是一项政策性很强的工作，涉及医院和医院。有关管理机构的多个部门和环节。由于目前医疗保险的整体水平医院医疗保险从业人员信息水平低、信息化水平低的现实原因综合协调能力提出了更高的要求。在日常工作中，必须保持反思，创新工作方法，努力发现问题。问题不容忽视。健全医院的管理水平，是促进医院发展的动力。

【参考文献】

[1]于滢华，朱萧等．以医院信息化改革为契机加强医保管理工作．计算机与信息化，2014年第9期．

[2]张振，周毅，杜守洪．论医疗大数据及其面临的机遇与挑战[J]医学信息学杂志，2014，35(06)：25-26

[3]蔡佳慧，张涛，宗文红医疗大数据面临的挑战及思考[J]．中国卫生信息管理杂志，2013，10(4)：192-295