心电图平板运动试验在老年人群中诊断冠心病的价值分析

心电图平板运动试验在老年人群中诊断冠心病的价值分析

张琼方

张琼方

（广西医科大学三附院综合内科530031）

【摘要】目的通过对比分析老年人心电图平板运动试验和冠状动脉造影结果，评估心电图平板运动试验在老年人群中对冠心病的诊断价值，同时探讨静息心电图ST-T改变与冠心病的关系，出现心电图平板运动试验假阳性的相关因素。方法按时间顺序连续入选2009年7月至2012年12月在广西医科大学第一附属医院住院的可疑冠心病老年患者100例。纳入标准:(1)年龄小于75岁老年患者；(2)完成了心电图平板运动试验检查；(3)完成了冠脉造影检查。排除标准包括：(1)未能完成心电图平板运动试验检查；⑵未能完成冠脉造影检查；(3)急性心肌梗死；(4)陈旧性心肌梗死；(5)心脏瓣膜病；⑹心肌病；⑺预激综合征、束支传导阻滞、心房颤动；⑻既往行冠状动脉旁路移植术者。按Bruce修订方案分级标准进行亚级量平板运动试验。采用标准的Judkin法经股动脉或桡动脉径路进行冠状动脉造影并多体位投照。对比分析心电图平板运动试验和冠脉造影结果，计算出心电图平板运动试验诊断冠心病的敏感性、特异性、准确性。采用多元Logistic回归分析探讨心电图平板运动试验假阳性的相关因素。结果本研究显示心电图平板运动试验诊断冠心病的敏感性为81.2%，特异性为61.1%，准确性为74.0%。在静息心电图正常患者中，心电图平板运动试验诊断冠心病的敏感性为80.0％，特异性为55.6％，准确性为70.8％。在静息心电图ST-T阳性组中，心电图平板运动试验诊断冠心病的敏感性为76.5％，特异性为55.6％，准确性为69.2％。静息心电图正常组和静息心电图ST-T阳性组心电图平板运动试验诊断冠心病的敏感性、特异性、准确性差别均无统计学意义(P>0.05)。静息心电图正常组和静息心电图ST-T阳性组冠心病阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。多元Logistic回归分析显示：年龄、性别、体重指数、高血压病为平板运动试验假阳性的相关影响因素(P＜0.05)，而糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、吸烟、运动中诱发心绞痛、ST段下降大于0.2mV等因素与平板运动试验假阳性无显著的独立相关性(P＞0.05)。女性患者平板运动试验假阳性发生率是男性患者的5.127倍（OR=5.127，95%CI3.000-8.762;P=0.000）。高血压患者平板运动试验假阳性发生率是非高血压患者的2.668倍（OR=2.668，95%CI1.132–2.458;P=0.016）。结论在老年人群中心电图平板运动试验，作为诊断冠心病的一种无创性检查，其敏感性较高，特异性中等。静息心电图ST-T是否阳性对于提示诊断冠心病无特别意义。年龄、性别、体重指数、高血压病为心电图平板运动试验假阳性的独立相关因素，而糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、吸烟、运动中诱发心绞痛、ST段下降大于0.2mV等因素与平板运动试验假阳性无显著的独立相关性。

【关键词】平板运动试验冠心病冠状动脉造影诊断试验

【中图分类号】R540【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）31-0094-04

前言

冠心病(coronaryatheroscleroticheartdisease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是严重危害人类健康的一种重要疾病。由于冠心病的发生发展是一个漫长的病理过程，这就决定了理想的早期诊断对于冠心病的防治意义重大。在关于早期诊断的研究中，冠心病的无创诊断检查方法逐渐成为国内外研究热点，大量检测方法不断出现。在各种无创性检查方法中，心电图平板运动试验是临床上最常用的帮助诊断冠心病的重要检查手段之一，有着经济、实用、相对安全、无创的优点，由于心电图平板运动试验影响因素较多，且存在一定的假阳性和假阴性结果，这导致心电图平板运动试验在国内医院的认识程度和开展程度很有限。在我国现阶段医疗开支迅速增长的背景之下，重新评估简单、价廉的心电图平板运动试验在冠心病诊断中的作用价值，对于目前冠心病的早期诊断是特别重要的。心电图平板运动试验(TreadmillExerciseTest，TET)是临床上最常用的帮助诊断冠心病的重要检查手段之一，因其简便易行，费用较低等优点而在冠心病的诊断中得到广泛应用，正确判断心电图平板运动试验的阳性结果，对于准确诊断冠心病、评价心肌缺血事件和药物及介入治疗后的效果等方面均有重要的意义。

本研究对一组临床表现为胸闷痛的可疑冠心病老年患者同时进行冠状动脉造影(coronaryangiography,CAG)和心电图平板运动试验(TET)检查，通过对比检查结果和相关的临床资料，探讨心电图平板运动试验在老年人群中诊断冠心病的价值，探讨静息心电图ST-T改变与冠心病的关系，出现心电图平板运动试验假阳性的相关因素。

1资料与方法

1.1研究对象

按时间顺序连续入选2009年7月至2012年12月在广西医科大学第一附属医院住院的可疑冠心病老年患者100例。纳入标准:(1)年龄小于75岁老年患者；(2)完成了心电图平板运动试验检查；(3)完成了冠脉造影检查。排除标准包括：(1)未能完成心电图平板运动试验检查；⑵未能完成冠脉造影检查；(3)急性心肌梗死；(4)陈旧性心肌梗死；(5)心脏瓣膜病；⑹心肌病；⑺预激综合征、束支传导阻滞、心房颤动；⑻既往行冠状动脉旁路移植术者。

1.2研究方法

1.2.1静息心电图检查

所有患者均于入院后行2次及2次以上静息心电图检查。常规心电图检查采用I、II、III、avR、avL、avF肢体导联以及Vl-V6胸导联标准同步12导联描记。判断标准:判断静息心电图ST-T改变的标准为：(1)同一份心电图有2个及2个以上导联的ST段(J点后0.08秒)呈水平型或下斜型压低≥0.05mv和/或T波低（以R波为主导联上T波小于同导联R波1/10）、双向或倒置[1]。若符合上述标准，为静息心电图ST-T阳性，若不符合的，则视为ST-T阴性。

1.2.2心电图平板运动试验

采用SHILLER公司生产的CS-200ERGSTIRO型号活动平板运动试验仪。按Bruce修订方案分级标准进行亚极量平板运动负荷试验(即达最大心率的85％)，目标心率的计算方法为(195-年龄)。平板运动试验判断冠心病心肌缺血的标准:达到下列条件之一者即为平板运动试验阳性[2-3]：①运动中发生典型心绞痛或严重的心律失常者；②以运动中或运动后R波为主的导联上ST段（J点后0.08秒）水平型或下斜型压低≥0.1mv，持续2分钟以上者；原有ST段压低的，在之前的基础上再呈水平型或下斜型压低≥0.1mv，持续2分钟以上者；③运动中收缩压下降≥10mmHg者。

1.2.3选择性冠状动脉造影

采用标准的Judking法经股动脉或桡动脉径路进行冠状动脉造影并多体位投照，采用通用直径法对血管狭窄程度进行评价，冠脉造影示左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)，其中任何一只血管内径狭窄≥50%为阳性（即诊断为冠心病），若仅为一只血管病变为单支血管病变，两支或两支以上病变为多支病变。

1.2.4诊断试验评价

以冠脉造影为“金标准”，根据冠脉造影结果，评价静息心电图及心电图平板运动试验诊断冠心病的敏感性、特异性和准确性。

敏感性=TET真阳性/CAG阳性总数

特异性=TET真阴性/CAG阴性总数

准确性=（真阳性+真阴性）/病例总数

1.3统计学方法

采用SPSS14.0统计软件包，计量资料用均数±标准差（x-±S）表示，频数资料用频数（百分率）；成组设计资料的两均数比较用t检验，总体方差不齐时用校正t检验；频数资料用χ2检验。用逐步引入法进行多元logistic回归分析各因素对TET假阳性结果的影响，自变量的筛选用比分检验(scoretest),logistic回归模型拟合优度用Hosmer-Lemeshow检验。

2.结果

2.1心电图平板运动试验与冠脉造影结果比较

冠脉造影结果和心电图平板运动试验结果见表1。心电图平板运动试验(TET)阳性66例，心电图平板运动试验阴性34例，冠脉造影诊断有冠心病64例，非冠心病36例。66例TET阳性患者中,经冠脉造影诊断冠心病的为52例,非冠心病的为14例。34例TET阴性患者中,经冠脉造影诊断冠心病的为12例,非冠心病的为22例。由此计算出心电图平板运动试验诊断冠心病的敏感性为81.2%，特异性为61.1%，准确性74.0%。

表1冠脉造影和心电图平板运动试验结果

2.2静息心电图正常组和静息心电图ST-T阳性组平板运动试验比较

根据静息心电图结果，将研究对象分为静息心电图正常组和静息心电图ST-T阳性组，其中静息心电图正常组48例，静息心电图ST-T阳性组52例。

在静息心电图正常组中，心电图平板运动试验和冠脉造影结果比较（见表2）。在静息心电图正常患者中，心电图平板运动试验诊断冠心病的敏感性为80.0％，特异性为55.6％，准确性为70.8％。

在静息心电图ST-T阳性组中，心电图平板运动试验和冠脉造影结果比较（见表3）。在静息心电图ST-T阳性组中，心电图平板运动试验诊断冠心病的敏感性为76.5％，特异性为55.6％，准确性为69.2％。

静息心电图正常组和静息心电图ST-T阳性组心电图平板运动试验诊断冠心病的差异（见表4），静息心电图正常组和静息心电图ST-T阳性组心电图平板运动试验诊断冠心病的敏感性、特异性、准确性差别均无统计学意义(P>0.05)。静息心电图正常组和静息心电图ST-T阳性组冠心病阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2静息心电图正常组心电图平板运动试验和冠脉造影结果比较

2.3心电图平板运动试验假阳性的相关因素分析

根据冠脉造影结果，将TET阳性病例分成TET真阳性组和TET假阳性组。TET真阳性组和TET假阳性组临床资料进行统计学单因素对比分析（表5），结果表明其中年龄、体重指数、高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、女性、吸烟、运动中诱发心绞痛等因素的差异有统计学意义(P＜0.05)，TET假阳性的发生更多见于老年、女性、高体重指数、高血压者。与TET假阳性比较，TET真阳性组中糖尿病、高脂血症、吸烟者、冠心病家族史、运动中诱发心绞痛比例明显高，且差异有统计学意义(P＜0.05)。

表5TET真阳性组和TET假阳性组临床基线资料比较

2.4心电图平板运动试验假阳性影响因素的Logistic回归分析

排除心电图平板运动试验过程中可能导致假阳性的情况，分析产生平板运动试验假阳性的影响因素，对平板运动试验假阳性影响因素的进行Logistic回归分析（表6）。将上述单因素分析中有统计学意义的影响因素引入Logistic回归模型，用向后逐步剔除法(Backward:conditional)进行多因素Logistic回归分析。最后结果显示：年龄、性别、体重指数、高血压病为平板运动试验假阳性的相关影响因素(P＜0.05)，而糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、吸烟、运动中诱发心绞痛、ST段下降大于0.2mV等因素与平板运动试验假阳性无显著的独立相关性(P＞0.05)。女性患者平板运动试验假阳性发生率是男性患者的5.127倍（OR=5.127，95%CI3.000-8.762;P=0.000）。高血压患者平板运动试验假阳性发生率是非高血压患者的2.668倍（OR=2.668，95%CI1.132–2.458;P=0.016）。

表6平板运动试验假阳性的影响因素（Logistic回归分析）

3.讨论

老年人是冠心病的易发人群，其心电图ST-T异常的比率明显较中青年人高，但各种影响心电图ST-T变化的因素也明显增加，研究老年患者心电图ST-T改变与冠脉造影的关系具有重要临床意义。关于心电图运动试验诊断冠心病的敏感性和特异性，国内外文献报道有较大的差异性，Gianrossi和Detrano等[4-5]对纳入了24074例均进行冠状动脉造影和心电图平板运动试验患者在内的共147个连续发表的文献资料进行Meta分析，其结果显示：心电图平板运动负荷试验诊断冠心病的敏感性和特异性存在很大的差异性(均数敏感性为68％，范围23％～100％，标准差为16％；均数特异性为77％，范围17％～100％，标准差为17％)。在国内有关心电图平板运动负荷试验与冠脉造影诊断冠心病比较的研究报道较多[6-7]，但普遍样本量较少，且对于心电图平板运动试验对冠心病的诊断价值的研究结论各不相同。有一项Meta分析报道入选了1994至2007年国内发表的有关心电图平板运动试验诊断冠心病的研究文献，共13个研究，结果显示心电图平板运动试验对冠心病诊断的敏感性为59％～81％，特异性为55％～88％[8]。本研究中100例老年患者行心电图平板运动试验的患者均进行冠状动脉造影检查，得出在老年人群中心电图平板运动的敏感性为81.2%，特异性为61.1％，与国内外文献报道相一致。由此，可知心电图平板运动试验对诊断冠心病具有较高的敏感性，也就是说心电图平板运动试验结果为阳性的患者中有81.2%的可能性为冠心病。本研究采用冠状动脉造影检查结果作为诊断冠心病的“金标准”，这是评估各种无创检查对冠心病诊断价值的研究中最常用的标准。但是，这种选择可能会在统计学上带来参照偏倚，即心电图平板运动试验结果为阳性的患者通常会进行随后的冠脉造影检查，导致最终冠状动脉造影证实存在冠心病的人群中心电图平板运动试验阳性的比例较高，因此这样选择参照的结果会增加心电图运动试验的敏感性。同时，参照偏倚还会降低特异性，因为冠状动脉造影证实无明显冠状动脉病变的人群中包含了相当一部分心电图平板运动试验“假阳性"者。

本研究显示静息心电图正常组和静息心电图ST-T阳性组平板运动试验对诊断冠心病的敏感性、特异性及准确性差别均无统计学意义，并且两组冠心病阳性率差异亦无统计学意义(P>0.05)。本文结果表明静息心电图ST-T改变患者不一定存在冠脉狭窄。我们在临床中还注意到有冠脉严重狭窄或３支病变患者的静息心电图都可以是正常的，说明这些患者多数情况下心肌血液供需之间尚处于平衡状态，但这种平衡是低水平和暂时的。由于冠脉供血的储备非常低，当任何原因增加心脏负担，导致心肌耗氧量增加，心肌血液供需失衡时，患者就会发生心绞痛并出现缺血性心电图改变，表现为ST-T改变，此变化往往呈动态改变，出现心绞痛时ST段压低或Ｔ波倒置，缓解后ST段恢复至基线、Ｔ波直立。因此在临床上心电图活动平板运动试验可作为诱发急性冠脉供血不足的特异性方法。

本研究心电图平板运动试验检查的总假阳性率为21.2％，男、女的假阳性率分别为17.8％VS．25.8％(P＜0.05)。排除心电图平板运动试验过程中可能导致假阳性的情况，分析产生平板运动试验假阳性的影响因素，对平板运动试验假阳性影响因素的进行Logistic回归分析，最后结果显示：年龄、性别、体重指数、高血压病为平板运动试验假阳性的独立相关因素(P＜0.05)，而糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、吸烟、运动中诱发心绞痛、ST段下降大于0.2mV等因素与平板运动试验假阳性无显著的独立相关性(P＞0.05)。女性患者平板运动试验假阳性发生率是男性患者的5.127倍。出现平板运动试验假阳性的原因考虑是复杂多样的:(1)绝经期妇女雌激素水平下降,更易存在植物神经功能紊乱；（2)高血压、高血压伴心肌肥厚者，运动时血管扩张能力明显受限，血压增高，外周阻力增加，冠脉储备能力明显下降，心肌耗氧量明显增加，心内膜下心肌灌注减少，出现一过性心内膜下心肌缺血，使得ST段下降。在实际工作中，通常遇到部分患者有胸闷痛不适症状，同时检查心电图也存在ST-T改变，但是冠状动脉造影检查的结果却为阴性。考虑其原因可能与以下多方面因素有关[9-10]：①心脏X综合征，冠状动脉的微小血管存在异常，从而引起冠状动脉微循环障碍：此种现象多见于有明显胸闷痛的症状，而且心电图有ST-T改变的患者，因为细小的冠状动脉的张力存在异常，从而引起心肌缺血或者血流重新再分布（心内膜缺血），使冠脉血流的储备出现下降，对冠状动脉血管管径低于0.6mm的，在冠脉造影检查中，该血管的病变并不能显示出来；近年随着对冠状动脉微血管的结构、功能、病理生理改变和冠状动脉储备能力概念认识的增加，很多学者认为微血管障碍是致心脏X综合征主要的病理生理学基础，多种原因(如内皮功能异常、神经因素、炎症等)会导致冠状动脉微血管的结构和功能发生异常。②心肌病，当存在心肌代谢异常时，可以因为心肌的能量不能得到充分的供给，而出现心肌缺血的症状；③冠状动脉痉挛，在冠脉造影检查时不一定有阳性发现。

4.结论

1.在老年人群中心电图平板运动试验，作为诊断冠心病的无创性检查，具有较高的敏感性，其特异性中等。

2.静息心电图ST-T是否阳性对于提示诊断冠心病无特别意义

3.年龄、性别、体重指数、高血压病为心电图平板运动试验假阳性的独立相关因素，而糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、吸烟、运动中诱发心绞痛、ST段下降大于0.2mV等因素与平板运动试验假阳性无显著的独立相关性。

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