LASIK术后角膜瓣下植入上皮清除术的护理

LASIK术后角膜瓣下植入上皮清除术的护理

刘晓李爽乐卢燕

刘晓李爽乐卢燕（四川自贡市第一人民医院眼科643000）

【摘要】目的探讨LASIK术后角膜瓣下植入上皮清除手术的护理方法。方法回顾分析2633例（5134眼）LASIK术后发生角膜瓣下上皮植入的19例（32眼）的处理及预后情况，对清除瓣下上皮植入术后的护理工作进行总结。结果本文中LASIK术后发生角膜瓣下上皮植入的19例（32眼）占0.72%（0.62%），通过对清除瓣下上皮植入术后上皮植人消失或静止。结论护理工作贯穿LASIK整个手术的各个环节，其中心理护理是关键.它是促使病人能主动配合手术、避免严重的并发症并获得良好的视觉结果，保障手术成功及效果的重要方法之一。

【关键词】LASIK角膜瓣上皮植入清除术护理

【中图分类号】R473.77【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）21-0288-02

准分子激光原位角膜磨镶术治疗高度近视是一种安全有效的方法。角膜上皮植入是该手术术后并发症之一，上皮植入不仅妨碍术后视力的恢复，同时加重患者术中的紧张心态。本研究根据患者特有的心理状态，加强了手术护理力度，取得较好的效果，现在报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料：四川省自贡市第一人民医院眼科2005年1月至2009年1月由同一位医生设计和主刀行LASIK治疗并有完整随访记录的所有病人共2633例(男1105，女1528)，5134眼(双眼2501人，单眼132人)。平均年龄23.65±6.7岁(17-50岁)。其中LASIK术后发生上皮植入患者19例（32眼），男15例，女4例，平均年龄25岁，全部为第一次手术患者。

1.2方法：回顾分析法。术前检查包括裸眼和矫正视力、散瞳验光、裂隙灯检查、三面镜、非接触眼压计、角膜地形图、角膜测厚和眼轴测量等。除外圆锥角膜、角膜过薄(＜470μm),角膜炎、青光眼、白内障、视网膜色素变性等手术禁忌。其中1756人(66.7%)曾配戴过接触镜0.5-15年(平均0.18±3.23年)，术前停戴至少1周。手术设备为美国科医人鹰视准分子激光，法国MORIA公司角膜板层刀。滴用爱尔卡因或倍洛喜2－3次后施行LASIK手术，角膜瓣直径8－10mm，用准分子激光根据所需矫正度数进行多光区切削，最大切削直径6－6.5mm。用BSS冲洗创面上任何显微镜下可见或不可见的碎屑、异物、或细胞，角膜瓣复位干燥3-4分钟，若有明显上皮缺损，用角膜接触镜覆盖。术毕戴塑料眼罩一天，睡觉时佩戴眼罩一周。术后每日三次典必殊眼液滴眼1周，滴用不含防腐剂的人工泪液4周或以上。

2临床症状

LASIK术后角膜瓣下上皮植入范围小于2mm者常无自觉症状，范围大或持续生长者出现散光增加，裸眼及最佳矫正视力下降。上皮植入者裂隙灯下可见角瓣下半透明颗粒状上皮细胞巢或乳白色线状沉积，边界模糊，伴或不伴角膜瓣边缘荧光素染色阳性，部分严重病例可见角膜瓣边缘翻转并伴角膜瓣局部自融变薄。

3治疗方法

常规消毒眼部手术野,林格液500ml加妥布霉素4万单位，冲洗结膜囊，0.4%倍洛喜眼水15分钟内2次点眼,开睑器开睑,手术显微镜下用角膜上皮剥离器刮除上皮植入区角膜瓣边缘及切口边缘1mm范围角膜上皮，用虹膜恢复器沿角膜瓣边缘伸入角膜瓣下潜行分离并掀起角膜瓣，刮除长入瓣下的上皮,林格液瓣下冲洗后吸出瓣下水分，检查角膜瓣有无皱折，仔细对位,配戴软性亲水角膜接触镜，戴眼罩，术后第二天视角膜上皮生长情况联合或单独滴用玻璃酸钠眼水及妥布霉素地塞米松眼水。

4护理

4.1术前护理

术前应告之患者在术中保持平静，避免手足移动，手术时始终注视固视灯;避免因眼球转动造成角膜瓣下异物及角膜碎屑残留，以至术后再次发生上皮植入。

4.2心理护理

大多数近视患者手术的目的是美观或工作方便，对手术的期望值普遍较高，缺乏对医学知识的正确认识，由于LASIK术后植入上皮的清除是LASIK术后再次手术，多数患者会担心手术失败，视力恢复不佳，导致心理负担较重。术中不能与医生很好配合，作者针对患者不同的心理活动，采取相应的心理护理措施，消除其心理顾虑，使他们在接受手术的过程中具有健康的心理状态。

在术中应给患者心理上的支持与安慰，巡回护士可握住患者的手，以亲切简洁的语言告知患者注视正上方，鼓励患者克服紧张情绪，调整心态，积极配合手术。

4.3术后护理

4.3.1术后须知

术后必须戴有孔眼罩一天，禁止碰撞术眼，术后1天、7天、1月、3月、6月、1年定期到医院复查。术后一周，每晚睡眠时戴有孔眼罩。

告知患者手术过后眼部会有轻度异物感或不同程度流泪，属于正常反应，一般2—3d后会消失。

术后一周内洗头、洗脸、洗澡时不能让水流入眼内，以免感染，出门时要戴太阳镜，以免风沙灰尘进入眼内。术后一月禁止按摩、碰撞眼部，勿食辛辣、易上火的食物。

大多数病人因术后视力提高及眼不适感消失而感到满意，应告之病人手术虽然成功了，但术后的维护非常重要，一定要严格点药及复查，保持正常的用眼方式。术后短期内少看书、看报、看电视，用电脑避免眼疲劳。定期复查，最终能将视力稳定在最佳状态，请病人不要背上心理包袱。

4.3.2术后用药

点典必殊眼药水每天4次，人工泪液每天5—6次，两药之间间隔5-10min，每次间隔时间基本均等,典必殊第一周点四次，以后每周递减一次，坚持点四周，其余两药用法不变，用完为止。

4.3.3护理体会

手术护理有其明显的针对性及特点。加强心理护理做好术前充分检查及药品的准备，术中精神放松，积极配合是该类手术护理的关键。良好的手术护理能缓解患者术中紧张情绪，从而达到缩短手术时间，防止术中、术后并发症，提高手术疗效的目的。

5讨论

再次手术对患者来说，无论是肉体还是在精神上都受到了创伤，易使患者产生不良的心理因素，因此护理人员应针对不同的心理因素采取相应的护理措施，使患者保持乐观、稳定的情绪，主动、积极配合手术，使视力达到预期效果。

本组病例19例患者均较顺利完成手术，无术中不能配合、明显影响手术操作的患者，所有手术病例术后上皮植人消失或静止，随访半年至3年无复发，所有术眼的术后散光为0.69±0.45D(0—1.25D)，较手术处理前的0.88±0.66D(0-1.5D)有所下降，裸眼及最佳矫正视力为0.6±0.32(0.2-0.9),较手术处理前的0.5±0.14(0.4-0.7)和0.71±0.17(0.6-0.9)有好转。无异物感、眩光、荧光素着染等症状和体征，上皮植入消失29眼，变小3眼。

据研究LASIK术后角膜瓣下的植入过程可分为上皮内生、角膜瓣部分消溶和自限3个时期。植入物的早期为有形膜状物质，晚期多为无结构物质，主要由细胞凋亡所致；角膜瓣的融解也可能是因细胞凋亡所致。对上皮植入匍匐性进展者，应尽早清除[1]。

上皮松解在LASIK术中很常见，另外，Stulting等人认为，患有上皮基底膜营养不良也可能是上皮植入的危险因素[2]，本文病例中7眼（7/34）曾发生角膜上皮异常，出现缺损或上皮松解，其中于术中即发现上皮松解的2眼于术后2月内发生角膜上皮植入超过4mm，并出现角膜瓣边缘溶解。术前使用过多表麻药滴眼也可使上皮与基底膜粘连松解，粘附困难造成上皮细胞脱落引起上皮植入的发生，所以，术前局部用药应慎重，滴用表麻药最好2次，不应超过3次。很多研究显示因术后欠矫而再次手术增加上皮植人的机会，Stulting等人报告再次手术后发生上皮植人机率比初次手术后增长10%，而本研究中再次手术后未见上皮植入的发生，原因可能与掀瓣的技术有关。我们行再次LASIK手术时，先刮除掀瓣处角膜瓣上皮再用虹膜恢复器于角膜瓣边缘掀瓣，这样就减少了将上皮细胞带人层间的机会，术毕佩戴亲水角膜接触镜也有利于上皮的早期修复，减少了上皮植入的几率，有文献报道第一次手术时用上皮耙掀瓣可以减少上皮植入的发生[3]。角膜上皮植入一般于术后几周内发生，常见于角膜瓣的边缘，引起病人不规则散光，视力下降，眩光或角膜瓣和植入上皮间的基质坏死等。

LASIK术后角膜上皮植人相对来说并非十分罕见，只是有时其临床表现不太明显，范围常小于1mm，对病人没有明显的影响，可不必处理。但是当发生以下任何一种情况时，就必须及时治疗:（1）上皮植人进展至角膜中央瞳孔区，视力明显下降；（2）达到瞳孔的边缘，视力受到影响或引起夜晚眩光；（3）引起角膜瓣的边缘融解；（4）引起局部角膜瓣隆起导致明显散光；（5）引起角膜瓣边缘不规则荧光着染，病人感到明显的异物感。因此，我们认为，上皮植入的处理原则是:发现后先行药物治疗加密切观察，如可自限，则不需手术。但超过2mm、危及视力且散光增加，有明显异物感或为进行性者特别是出现角膜瓣溶解倾向者均应尽快手术处理，从而避免角膜瓣及基质融解引起更严重的并发症。

参考文献

[1]杜之渝，郭红，郑晴等.准分子激光原位角膜磨镶术后角膜瓣下上皮细胞植入伴瓣融解免疫组化及临床研究[J].中华眼科杂志，2001,37(2)：84-88.

[2]StultingRD,CarrJD.ThompsonKP,etal.CnmplicanonsofLaserinsitukeratomileueisforthecorrectionofmyopia.Ophthalmology,1999,106(1):13一20.

[3]ChanCC,BoxerWachlerBS.ComparisonoftheeffectsofLASIKretreatmenttechniquesonepithelialingrowthrates.Ophthalmology，2007，114(4):640-642.