肾综合征出血热14例误诊分析

肾综合征出血热14例误诊分析

曹莹

曹莹（辽宁省葫芦岛市中心医院感染科辽宁葫芦岛125001）

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0124-02

【摘要】肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒属中的若干型病毒引起的以是啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性传染病。由于病毒作用和免疫病理损伤造成全身小血管和毛细血管的广泛损伤，引起血管活性物质和炎症介质的释放，导致一系列的病理生理过程。临床上除具发热中毒症状，充血、出血、渗出体征及肾脏损害三大主症外常伴多脏器不同程度的损害，HFRS临床表现错综复杂呈现多样化,首诊医生如不全面考虑易与其他疾病混淆，造成误诊误治。因此详细询问病史及流行病学资料,动态观察病情和复查对确定诊断很重要，“三早一就”是治疗该病的重要原则，可降低病死率和缩短病程，望借鉴。

【关键词】出血热误诊原因分析

肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒属中的若干型病毒引起的以是啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性传染病。本病的主要病理变化是全身小血管及毛细血管广泛性损害，临床上主要症状有发热、出血、低血压休克、肾衰竭，以及多脏器损害为特征。所以临床表现呈多样化，易被误诊误治。为提高认识，我院收集2006年1月～2011年1月份肾综合症出血热误诊病例14例进行报道。

1资料与方法

1.1一般资料本组男8例，女6例;平均年龄35岁。本组病例均有发热、蛋白尿（+～++++）。尿量减少9例，一过性低血压7例，有出血、充血、渗出体征如皮肤出血点11例、腹泻、腹痛伴呕吐6例，咳嗽、咯痰、喘4例，腰痛、尿蛋白14例，鼻出血3例，WBC升高10例，PLT减少11例，异淋＞10%3例，肺部X线检查有斑片状阴影3例，肝脏酶学变化7例。误诊为败血症1例，急性病毒性肝炎3例，急性胃肠炎6例，急性白血病1例，休克型肺炎3例。

1.2确诊方法动态观察出现典型临床症状，结合酶联免疫吸附测定（ELISA）IgM捕捉法测定阳性确诊，该方法急性期阳性率达95%以上。[1]

1.3治疗和转归本组病例确诊后均按照抗病毒并针对休克、尿毒症、肺水肿、出血等等综合系统治疗均治愈。

2典型病例资料

2.1陈子昂，女，33岁，因发热、头痛伴恶心、纳差、尿黄4天入院。乏力明显，右上腹胀痛。查体：T38.8℃。化验：WBC15×109/L，PLT：220×109/L，尿蛋白“+”，ALT302U/L,T-BIL2.5mg/L，甲、乙、丙、戊型肝炎病毒检查均阴性。腹部超声见肝回声略增强。入院诊断：急性病毒性肝炎？继之出现腰痛，尿量减少，球结膜充血、水肿，肝区及肾区叩痛。尿蛋白++，PLT80×109/L，结合酶联免疫吸附测定（ELISA）HFRS病毒特异性IgM抗体1;160(+)。定诊：HFRS。

2.2常谷，男，28岁，因发热，腹泻浠水便伴恶心、呕吐来诊。T：39.3℃，BP:12/8kp，化验：粪便常规WBC0-3个/HP血象WBC:14×109/L，PLT：220×109/L，尿蛋白“+”。以急性胃肠炎收治。经治疗吐泻量减少，次日双肾区叩痛，24小时尿量＜200ml,测血压12/7kp。尿;PRO(++)，PLT：56×109/L，HFRS病毒特异性IgM抗体1;160(+)。定诊：HFRS。

2.3曲良，男，42岁。患者因发热，咳嗽，咯痰、喘来诊。T：40℃，BP：11.5/6kp，轻度渗出体征，肺底有水泡音。化验：WBC16×109/L，PLT：70×109/L，尿蛋白“+”，肝功异常/L，肺部X线检查见双肺弥漫性点状斑片影，肺纹理增强。按休克型肺炎？收治感染科。继之气急加重，双肾区叩痛4小时尿量＜300ml，查尿蛋白+++，血小板67×109/L，通过结合酶联免疫吸附测定（ELISA）HFRS病毒特异性IgM抗体1;160(+)。定诊：HFRS。

2.4孙常儒，女，33岁。患者以发热，牙龈出血6天来诊。T：40℃，BP：11.5/6kp，轻度渗出体征，软腭腋下及眼睑结膜见出血点。WBC45×109/L，血小板60×109/L，尿;PRO(+)，以急性白血病？收治。骨穿病理检查无白血病及其他血液病相应骨髓象改变，出现腰疼、双肾区叩痛，复查尿检蛋白增加，而血象WBC逐渐下降，酶联免疫吸附测定（ELISA）HFRS病毒特异性IgM抗体1;160(+)。定诊：HFRS。定诊：考虑为类白血病型肾综合症出血热。

2.5陈建，女，46岁。患者以发热，头痛，皮肤瘀斑三天，少尿1天，意识障碍1小时入院。高热，血压降低，周身见瘀点、瘀斑。WBC:15×109/L，血小板60×109/L，当日尿蛋白（+），其它检查缺如。门诊诊断：败血症？入院查急谷丙转氨酶201U/L,查肾功能出现氮质血症、心肌酶有改变。拟诊：败血症？血培养送检后予抗炎，扩容，保肝，营养心肌等治疗。次日周身皮肤充血，并出现上消化道出血，复查尿蛋白++，出血热IgM抗体1：160阳性，确诊断：HFRS。立即加用利巴韦林抗病毒治疗并短期加用小剂量氢化考的松及应用抗凝药等综合治疗。血培养回报无细菌生长，血常规白细胞明显下降，血小板回升，经进一步治疗痊愈出院。

3结果

以上15例病例均为肾综合征出血热误诊病例。因病理变化特点决定临床多样化表现造成早期误诊。后随临床进展，临床特征逐步凸显结合特异性出血热IgM抗体检查阳性，明确诊断：肾综合征出血热（HFRS）。经抗病毒、减轻外渗，改善中毒症状等对症治疗基本痊愈。

4讨论

流行性呈世界性流行，尤其今年由于全球气候变暖，生态环境改变，人口流动增加，人体免疫下降、病毒变异、进化及抗生物药物滥用等因素，有些传染病又卷土重来。我市为流行性出血热疫区，本病一般秋冬两季发病最高，春夏季一般为散发病例，也出现过不规律的小流行。人群普遍易感，青壮年，农民为发病率最高。

FHRS疾病由于病毒作用和免疫病理损伤造成全身小血管和毛细血管的广泛损伤，引起血管活性物质和炎症介质的释放，病毒的直接作用以及激活机体的免疫系统导致一系列的病理生理过程。临床上除具发热中毒症状，充血、出血、渗出体征及肾脏损害。[2]病毒刺激机体通过Ⅰ型、Ⅲ型变态反应而产生多脏器结构及功能损害，故临床表现错综复杂，可出现二期及三期重叠。三大主症外常伴多脏器不同程度的损害，HFRS病机制复杂，临床表现错综复杂呈现多样化，首诊医生如不全面考虑易与其他疾病混淆。又因乡村基层医院卫生条件差，病人就诊不及时或在当地诊所误诊误治，掩盖临床表现，增加了确诊难度，造成误诊误治。

[3]而本病预后与病型轻重、治疗迟早及措施是否正确相关。今年来通过早期正确诊断和治疗措施改进，病死率已由10%降至3%-5%。故详细询问病史及流行病学资料对诊断该病很重要。另外疑似病例采集病史全面，体检认真注意发现有意义的阳性依据。临床发热，出血、充血渗出，及肾损表现，尤其有三红三痛特征的病例一定谨慎。观察病情动态变化，病程中蛋白尿的变化大，做到逢尿必查，观察血液生化指标即使发现并发症。酶联免疫吸附测定（ELISA）IgM捕捉法测定至关重要，该方法急性期阳性率达95%以上。“三早一就”是治疗该病的重要原则，并能决定预后。

[4]为预防疾病降低人群发病率20世纪80年代以来国内外学者就已经进行出血热疫苗的研制。我国研制的流行性出血热灭活疫苗有地鼠肾原代细胞疫苗（II型和双价）、沙鼠肾原代细胞疫苗（I型、II型和双价）和乳鼠脑组织纯化疫苗（I型）等这些疫苗已在流行地区人群中使用，取得良好效果，中和抗体阳性率90%-100%，且不良反应轻。望广大医生借鉴。

参考文献

[1]辛邵杰，周先志，张玲霞.现代急症传染病学.人民军医出版社，2007.9.

[2]刘刚，李川，扈光伟等.在中国发现普马拉型汉坦病毒.中华实验和临床病毒学杂志，2003,17（1）：55-57.

[3]彭文伟，李兰娟，乔光彦.传染病学.第6版.人民卫生出版社，2006.11.

[4]复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会.陈灏珠.流行性出血热.实用内科学（上册）.第12版.人民卫生出版社.2006.12：380-387.