宫颈妊娠误诊1例

宫颈妊娠误诊1例

龚云芹

龚云芹（湖北省松滋市妇幼保健院434200）

【中图分类号】R714.22【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）28-0353-02

患者，梁某某，女，44岁，已婚。住院号：012259，因停经61天阴道不规则出血27天于2012年7月1日入院。生育史：孕3产1，人流1次，孕足月顺产1次。体检：T36.8℃，P86bpm，R20bpm，BP100/75mmHg，神志清楚，心肺听诊未发现异常。腹软，无压痛。妇检：外阴已婚经产型，阴道通畅，有少量暗红色血液，宫颈轻度糜烂，子宫前位，约孕3月大小，质软，无压痛，活动度尚可，双侧附件未触及异常。辅检：彩超示：1.子宫肌瘤37×32mm2；2.宫腔异常回声，55×34mm2妊娠囊，其内见范围为36×13mm2的稍强回声，似胎体样结构，未见胎心搏动，妊娠囊周边见范围31×32mm2的异常回声团，与肌壁界限清楚，妊娠囊周边见丰富的血流信号，动脉RI0.32；3.陶氏腔积液19mm。入院诊断：过期流产。给予米非司酮配伍米索前列醇行药物流产，同时行预防感染处理。于2012年7月4日10:30阴道出血，色鲜红，明显多于月经量，未排出胚胎组织。于10:40在静脉麻醉下行清宫术。探宫腔110mm，卵圆钳钳夹宫腔内组织，见大量鲜红色血液涌出，未钳夹出胚胎组织，7号吸管吸引宫腔感觉粗糙，未吸出胎物组织，但仍见大量活动性出血。立即肌注催产素20u，肛门塞米索前列醇200ug，干纱布压迫宫颈，发现出血来源于宫颈管，立即建立第二条静脉通路，快速补液。估计患者出血1500ml，处于休克状态。四把卵圆钳钳夹宫颈，纱布压迫止血。经输血补液后血压升至85/50mmHg，脉搏95次/分，保守治疗难以止血，观察下出血持续，估计出血总量2500ml，考虑宫颈妊娠。立即做好术前准备，于7月4日12:15在全麻下行腹氏全子宫切除术。术中见子宫增大约120×90×90mm3，形态不规则，表面光滑，活动度好，淡红色，子宫左侧后壁向外突出，质硬，宫颈增粗呈圆桶状，直径约50mm，质软，有较多怒张的血管。双侧附件未见异常。行全子宫切除术。术毕剖开子宫见子宫肌层有多个子宫内膜异位病灶，有巧克力样液体涌出，子宫左后壁有一腺肌瘤约60×50×40mm3，子宫腔底部、体部内膜光滑，色泽红润。子宫颈管内膜呈紫褐色，见高低不平坏死组织。术中诊断：1、宫颈妊娠；2、子宫腺肌病。术后行预防感染、止血、补液治疗。于7月11日痊愈出院。病理报告：1、子宫内膜出血坏死，少量绒毛及滋养细胞，蜕膜组织；2、宫颈管上段内膜出血坏死，组织内见绒毛组织；3、子宫腺肌瘤、子宫平滑肌瘤。与术中诊断符合。

宫颈妊娠系指受精卵着床和发育在宫颈管内者。极罕见，它是异位妊娠中的一种严重类型，其胚胎植入都在子宫颈管内的宫颈粘膜内，也即孕卵在子宫颈内（即组织学内口以下的宫颈内膜）着床和发育。胚胎组织与宫颈组织紧密附着，胎盘的一部分或全部在子宫动脉或膀胱腹膜反折平面以下，即子宫颈内口以下，而宫体无胚胎组织。[1]发病率约1:18000，多见于经产妇，有停经史及早孕反应，主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大量流血。检查发现宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，子宫体大小及硬度正常。宫颈妊娠的诊断标准：1、妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；2、妊娠产物完全在宫颈管内；3、分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。[2]本病误诊为难免流产，若能提高警惕，发现宫颈特异改变，有可能明确诊断。B超对诊断有帮助，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内。彩色多普勒超声可明确胎盘种植范围。宫颈妊娠与难免流产鉴别：①宫颈妊娠时，子宫体可略增大，但不如难免流产时增大得那样明显；②宫颈妊娠时，宫腔线清晰，子宫颈内口是关闭的，而难免流产子宫颈内口张开，有组织充塞于宫腔及宫颈管内；③宫颈妊娠时，宫颈明显增大，而难免流产即使有组织在颈管内，仍不如宫颈妊娠时宫颈增大得那样明显。[3]确诊后可行搔刮宫颈管术或行吸刮宫颈管术，术前应做好输血准备或于术前行子宫动脉栓塞术以减少术中出血；术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血，若出血不止，可行双侧髂内动脉结扎。若效果不佳，应及时行全子宫切除术，以挽救生命。为减少刮宫时出血并避免切除子宫，近年采用术前给予MTX治疗，经MTX治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血明显减少。本例入院诊断过期流产，清宫过程中大出血才考虑宫颈妊娠。患者年龄44岁，合并子宫肌瘤，保守治疗无效，行全子宫切除术，以挽救患者生命。

在临床工作中，我们应该认真询问病史，仔细体检，参考辅助检查，以明确诊断，确定最佳治疗方案，不断提高自己的业务水平。

参考文献

[1]曹泽毅主编.《中华妇产科学》第2版下册（5）妇科急腹症1450.

[2]乐杰主编《妇产科学》2007年第七版（11）111.

[3]林晓文等.产科超声检查中值得注意的几个问题.实用妇产科杂志2003，5（3）.