免疫组化在前列腺癌病理诊断中作用

免疫组化在前列腺癌病理诊断中作用

胡新梅于民姜敏

胡新梅于民姜敏（新疆克拉玛依市中心医院病理科834000）

【摘要】前列腺癌的病理诊断在形态学上主要是依据细胞的异型性、组织结构的异型性和浸润性生长方式来进行判断，有其人为的主观因素存在，而且并不是所有的前列腺癌在光镜下都具有典型的诊断特点，常常造成病理诊断困难，容易误诊。目前常用免疫组化标记前列腺活检标本来协助诊断，因此，高度敏感性的免疫组化标记物就成了前列腺癌病理诊断的一个比较客观、有力的指标。

【关键词】免疫组化前列腺癌

前列腺癌严重威胁着全球老年男性健康。近些年来，随着社会的进步，医学技术的发展，人们的寿命不断延长，再加上人们膳食结构的改变（高脂化），以及血清PSA检测和前列腺穿刺活检等医学诊断技术的推广使用，我国前列腺癌的发病率有明显升高的趋势，对前列腺癌的检出率也逐渐提高[1]。但是，前列腺癌病变发展慢、起病比较隐匿、发病早期没有特别的症状等，因此，前列腺癌的早诊断及早治疗，就显得尤为重要。本文阐述了免疫组化在前列腺癌病理诊断中的作用，以期即时正确诊断前列腺癌。

1前列腺癌的诊断现状

前列腺癌在50岁以前很少发病，然而，在全球范围内，75%的前列腺癌发生于65岁及以上的老年男性[2]，并且随着年龄增长,前列腺癌发病的危险性急剧升高。前列腺癌在男性泌尿生殖系统恶性肿瘤中的发病率已经位居第二位。

前列腺癌的早期诊断主要依赖前列腺穿刺标本的病理检查。当患者的血清PSA>4.0μg/L，就可以列入可疑前列腺癌患者中，再对其进行B超引导下经直肠前列腺穿刺活检来确诊。以往对前列腺活检标本的病理诊断，主要依靠常规石蜡切片HE染色的形态学观察。主要观察细胞的异型性，是否有特别明显的大核仁；组织的异型性，是否缺乏基底细胞层；以及浸润性生长方式，作为判断患者是否患有前列腺癌的依据[3]。然而，虽然前列腺穿刺活检创伤小、痛苦少，但是获取的前列腺标本有限，组织小，常无足够的腺体和间质，并且部分良性和恶性病变之间的形态差异非常小，因而在临床病理诊断工作中常常遇到前列腺良、恶性病变的鉴别难题，这时免疫组织化学染色就成为必不可缺的诊断手段。

正常前列腺腺泡具有双层结构，由分泌细胞和基底细胞两种成分构成。而前列腺癌则由单一的肿瘤细胞构成，基底细胞消失。因此，诊断前列腺癌的一个很重要的指标就是前列腺的基底细胞是否存在[4]。目前，免疫组化标记物PSA、CK34βE12、P63及P504S常用于前列腺癌的病理诊断，用这些指标进行检测，对于诊断前列腺癌具有非常重要的意义。

2前列腺癌的免疫组化标记物

2.1前列腺特异性抗原

前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen，PSA)是分子量34000的单链糖蛋白，由237个氨基酸构成，它是一种丝氨酸蛋白酶，使凝固的精液溶解、液化。它是在1979年作为前列腺腺上皮细胞的标志物被发现的。血清PSA目前已被广泛应用于前列腺癌的早期筛查。

PSA在正常前列腺、前列腺增生、前列腺癌、前列腺上皮内瘤，均呈阳性表达，定位于上皮细胞的胞质中，而在前列腺转移癌则呈阴性表达，因此PAS阳性提示肿瘤来自前列腺上皮，可用于区分前列腺癌与前列腺转移癌[5]。PSA在前列腺良、恶性病变中均呈阳性表达，故PSA不能用于鉴别良恶性病变。几乎所有的前列腺癌（除了分化最差的癌和少数激素治疗后复发的进展期癌以外）PSA标记都阳性，而高分化前列腺癌的PSA表达强于低分化前列腺癌,表明PSA表达与分化程度有关。而对于分化很差的癌，即使PSA阴性也不能完全排除前列腺癌，还要结合其他检查综合考虑。偶尔PAS阳性可出现在前列腺以外的组织和肿瘤，但一般为局灶性弱阳性[6]。

2.2CK34βEl2

1984年，Gown等[7]首先报道了CK34βEl2，它是一种高分子量57000～66000的细胞角蛋白。CK34βEl2标记良性前列腺组织，仅在前列腺基底细胞的细胞膜以及细胞质中表达，而不在前列腺分泌上皮细胞表达，故CK34βEl2可作为对前列腺的基底细胞层进行选择性的标记[8]。由于基底细胞消失是诊断前列腺癌的重要形态学依据，而苏木素-伊红染色切片判断基底细胞是否存在常十分困难，因此用CK34βEl2标记基底细胞就成为前列腺良恶性鉴别诊断的重要手段之一。

在正常和良性增生以及上皮内瘤的前列腺腺体，导管周围形成连续或断续的CK34βE12分布。而前列腺癌的腺体的基底细胞层完全消失，所以最终表现为CK34βE12不表达。但CK34βE12标记基底细胞可部分阴性，对经尿道电切的标本，常因标本经人为烧灼而受影响，因此可靠性和稳定性欠佳。有20%～30%的前列腺癌导管腺癌和筛状癌周围有连续或间断的基底细胞，而部分良性前列腺病变,如腺病和不完全性萎缩的腺泡周围基底细胞可部分甚至完全消失。说明基底细胞消失并非诊断前列腺癌的绝对指标。而免疫组化操作不当，则有可能出现假阴性结果而误诊。故免疫组化结果应结合HE切片中的其他形态学特征综合判断。

2.3P63

1998年，Okada等[9]分离出新基因P63，P63是P53抑癌基因家族的成员，位于人类染色体3q27-29。P63能特异性地标记前列腺基底细胞，呈胞核阳性，棕黄色颗粒状，故而可以显示基底细胞的存在，而前列腺的分泌上皮细胞则呈阴性[10]。绝大多数的前列腺良性增生及低级别上皮内瘤的腺体的周围呈现连续性的P63分布；而高级别上皮内瘤可见P63不同程度的间断消失，而前列腺癌中腺体周围P63为阴性，显示基底细胞已经完全的消失。因此，P63也可用于前列腺癌的鉴别诊断。CK34βE12、P63均可用于标记基底细胞，而作为诊断前列腺癌的有力手段。P63与CK34βEl2相比，具有以下优点：①部分CK34βE12标记阴性的基底细胞，P63标记可呈阳性；②对有烧灼的经尿道电切的前列腺标本，P63标记结果比较稳定。③P63标记基底细胞呈核阳性，结果容易判断，背景比较清晰。缺点则是其阳性表达是间断的，当可疑腺泡少时，判断其基底细胞是否消失有时比较困难。在实际应用中，两者具有互补作用。

基底细胞消失是前列腺癌的重要诊断依据，但局部的基底细胞缺失却不能作为诊断前列腺癌的唯一标准。由于前列腺癌可有残留的基底细胞，而且浸润性癌在管腔内扩散及良性腺体陷入癌组织中[11],因此个别前列腺癌中CK34βEl2与P63亦有阳性表达。少数前列腺增生病变基底细胞标记亦呈阴性表达，说明少数前列腺良性腺体基底细胞可以不连续或不能被证实存在，这也提示基底细胞免疫标志物阴性不能单独作为确诊恶性的指标。

2.4α-甲基-辅酶A-消旋酶(P504s)

2001年Jiang等[12]首次将P504s抗体应用于前列腺癌的诊断。P504s即α-甲基-辅酶A-消旋酶((alpha-methylacyl-CoAracemase)，其基因定位于染色体5P13，它所编码的蛋白由382个氨基酸组成，在支链脂肪酸的β-氧化和衍生过程中起作用。P504s在前列腺癌中高表达，而在正常中前列腺组织中则呈阴性或灶性弱阳性。Jiang等在所检测的137例前列腺癌中阳性率高达100%，并提出P504s是前列腺癌高度敏感性和特异性的标记物。

P504s阳性，CK34βEl2和p63阴性，能从正反两面支持前列腺癌诊断，从而大大提高前列腺癌的诊断正确率[13]。然而，临床上并非所有的前列腺癌都是P504s阳性，CK34βEl2及p63阴性，也并非所有的前列腺良性病变都是P504s阴性，CK34βEl2及p63完整阳性。杨京哲[14]等人的试验中，P504s不仅在前列腺癌中有高表达，而且在前列腺上皮内瘤中也高表达，这表明P504s不但对前列腺癌敏感，并且对PIN也非常敏感，故用P504s只能区别前列腺良性增生，而不能把前列腺癌和PIN鉴别开来。2004版WHO中，P504s在前列腺癌的阳性率为80%以上，但在某些前列腺癌如泡沫状腺癌、萎缩性癌、假增生性癌和治疗后前列腺癌中阳性率比较低。而且P504s在12%的良性增生，17.5%的前列腺腺病，萎缩型腺体以及90%以上的高级别PIN中呈阳性反应。此外，P504s在前列腺以外的肿瘤如尿路上皮癌、结肠癌、肾癌以及良性肾源性腺瘤也可阳性。这表明P504s没有组织特异性，不是前列腺癌的特异性标志物。

综上所述，免疫组化在前列腺癌诊断中的应用具有重要价值，但决不能完全依靠免疫组化去诊断前列腺癌，单独的P504s(或基底细胞标志物)阳性或阴性均不能确诊前列腺癌。只有将组织病理形态与免疫组化染色结果结合起来，全面分析，综合判断，才能有效地避免误诊。

3前列腺癌的治疗方式

雄激素在前列腺癌发生和发展过程中起重要作用[15]。目前，对于晚期前列腺癌患者，治疗方式主要是采用手术去势治疗或者是采用药物来进行治疗，但是，绝大多数的患者在经过药物激素治疗以后，治疗失败后都转变成为雄激素非依赖型前列腺癌[16]。所以，针对目前的前列腺癌的干细胞的治疗是未来治疗晚期前列腺癌的一个主要方向[17]。曾经有人提出，前列腺癌细胞可能是来源于前列腺上皮细胞中间层。但是经过试验发现，与前列腺良性增生和正常前列腺组织进行比较，前列腺癌上皮中中间层细胞明显增多(P<0.05)，可以推断出中间层细胞可能就是前列腺癌干细胞[18]。再一个就是在中间层细胞中，前列腺良性增生和正常的标本中没有AR的阳性细胞[19]，然而在前列腺癌标本中有少量细胞是AR阳性的[20]，因此，AR阳性中间层细胞可能是晚期前列腺癌细胞由激素依赖型转变为激素非依赖型的基础[21]。AR在前列腺癌的发生发展中，既有促进的作用，也有抑制的作用，所以，AR阳性中间细胞可能是在雄激素存在的情况下是抑制其生长的。但是在雄激素缺乏的情况下，AR阳性中间细胞抑制作用就是会消失，在没有雄性激素的状况下生存并进行繁殖，成为雄激素非依赖的一个重要基础。

4展望

对于前列腺癌的发生和进展主要是依赖于雄激素，所以，采用去势手术是治疗晚期前列腺癌患者的一个主要的治疗方法。但是，在经过去势手术治疗后，大多数的前列腺癌最终将转化为雄激素非依赖性前列腺癌，以导致采用激素更加难以治疗，使得肿瘤的进展不受低水平雄激素的影响。

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