颈部食管吻合口瘘的护理

颈部食管吻合口瘘的护理

霍洪波白进霞宋明学

焦作煤业（集团）中央医院454000

食管癌是临床常见恶性肿瘤之一，外科治疗是治疗食管癌的有效方法，随着技术的进步，颈部吻合成为常见术式。术后吻合口瘘是食管癌术后常见的外科并发症，2009年1月至2014年6月，我科为127例食管癌患者行食管大部分切除，胃代食管颈部吻合，其中有10例发生颈部吻合口瘘，经积极护理干预和治疗治愈，现将其临床分析报告如下。

1一资料和方法

1.1临床资料2009年1月至2014年6月之间，我院为127食管癌患者行食管大部分切除、食管胃颈部端侧吻合术，其中男性96例，女性31例，年龄51至80岁，平均61.3岁。冠心病患者6例，糖尿病患者8例，慢性支管炎肺气肿患者14例，脑梗塞患者2例。术后发生吻合瘘10例，发生时间为术后5-14天。糖尿病患者3例、慢性支气管炎患者2例，脑梗塞患者1例。

1.2临床表现颈部吻合口瘘患者颈部切口红肿溃烂破，进食时从颈部切口溢出，漏入胸腔时有突发胸痛，呼吸困难等症状。可有发热，胸腔积液、气胸或闭式引流管内出现浑浊液体，严重时伴有全身中毒症状。本治疗组漏入胸腔3例。食管吻合口瘘的确诊须行泛影葡胺食管造影以明确诊断。

1.3护理和治疗方法发现吻合口瘘即行积极治疗。禁食水，拆除缝线，敞开颈部切口，行颈部和胸腔有效引流。密切观察引流液的变化情况，保持引流通畅。经鼻胃持续减压，使食管、胃内的压力减低，分泌物减少，减少对瘘口污染，有利于瘘口愈合。放置鼻空肠营养管，补充足够能量，不能耐受的患者与深静脉高营养结合，可间断输入新鲜血或血浆。积极抗感染治疗，根据细菌培养结果合理应用抗生素，确保感染的控制。如有包裹脓胸给予超声定位，彻底引流。出现休克症状，给予抗休克积极治疗，纠正缺氧。糖尿病患者控制血糖于正常范围，慢阻肺患者积极肺部干预。与患者积极沟通，取得患者的合作，给患者提供良好的精神支持。

2结果

10例患者经过积极有效治疗吻合口瘘于3-6w愈合，经食管造影证实，恢复经口进食，其中3例并发吻合口狭窄，经间断食管内扩张2-4次，饮食恢复正常。无死亡病例。

3讨论

3.1吻合口瘘发生原因食管吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症，也是术后最主要的死亡原因之一［1］。报道食管、贲门癌切除手术后吻合口瘘发生率为3％-4％，其主要原因包括吻合器故障、全身营养不良、缺氧、贫血、感染等多种因素［2］。另外不同手术方式和操作也有一定影响，比如食管周围组织清理太彻底导致血供不足，颈部吻合口周围组织压迫导致吻合口血供不良等，是颈部吻合口发生瘘的概率增大的原因之一。术后胃管不通畅，导致胃膨胀后吻合口张力过大等，可造成吻合口瘘。患者合并糖尿病、慢阻肺等基础疾病也会造成组织愈合不良，引起吻合口瘘。

3.2吻合口引流的护理有效引流是促进吻合口愈合的关键，需保持颈部敷料清洁干燥。护理过程中严密观察引流液的性质和量。如发现引流液呈棕褐色、引流液中出现絮状物或白色沉淀物，引流液有异味，应与医生结合，找出原因，以便尽早处理。保持引流通畅，同时妥善固定，防止扭曲、脱落。吻合口瘘后有3例患者发生胸内感染，每日用生理盐水250ml加0.5%甲硝唑100ml或生理盐水500~1000ml加丁胺卡那霉素0.4g行胸腔冲洗2～3次，冲洗液温度一般为30℃～35℃。冲洗前帮助患者取半卧位，讲解冲洗的目的及意义，冲洗时密切观察患者呼吸频率，并鼓励患者做深呼吸，给予拍背，咳嗽排痰，有利于胸腔内液体排出。每天3次雾化吸入防止肺部感染。若病情允许可抬高床头15-30度角，指导并鼓励患者有效的咳嗽及深呼吸，促使引流液的排出及肺膨胀。

3.3胃肠减压有效的胃肠减压可以及时将酸性胃液吸出，减少吻合口在酸性环境中暴露，同时减轻胃扩张，降低吻合口张力，从而保证吻合口处的良好血供，有利于吻合口的愈合。因此，术后应妥善固定胃管，保持其通畅，密切观察引流液的量、颜色和性质，定时挤压冲洗胃肠减压管，避免堵塞。当胃肠功能正常、肠鸣音恢复后方可间断行胃肠减压，或拔除胃管。

3.4营养支持营养支持可使患者获得足够的营养物质，维持机体代谢功能，纠正营养不良，纠正负氮平衡，有利于吻合口愈合。应以肠内营养为主，不能完全肠内营养时辅以肠外营养，注意维持水电解质平衡［3］。（1）肠内营养。10例患者经X线引导下置入鼻空肠营养管［4］。肠内营养前向患者及家属解释其目的，妥善保护好管道，防止误拔。肠内营养要注意滴入的速度、量、温度。第一次，给予生理盐水500ml，12h滴完；24h后根据患者情况给予低脂、低糖、富含维生素的流质饮食，如牛奶、米汤、菜汤、营养素等交替灌注。注意控制滴入速度每小时100ml左右，可用加温器加热，保持温度39℃~42℃，每日总量1500-2000ml。管喂前后用生理盐水或温开水20～50ml冲洗管道防止堵塞。管喂后2h内嘱咐患者半卧位坐位，以防反流。密切观察患者有无恶心呕吐、腹泻、腹胀等现象。配置器应煮沸消毒，管喂完毕，用消毒纱布包扎造瘘管或十二指肠营养管末端。有糖尿病者注意监测血糖，根据个体情况及时调整饮食，经上消化道碘油造影检查证实食管吻合口已愈合，才可拔除胃管和营养管，经口进食。（2）肠外营养期间严格无菌操作，行锁骨下静脉或颈内穿刺，穿刺部位敷贴每日更换，严密观察局部皮肤有无红肿、渗漏，注意观察患者生命特征及全身症状，如出现不明原因的寒战、发热、白细胞增高应拔除导管进行导管头端细菌培养及血培养。注意滴入速度及浓度，以匀速、均匀浓度滴入为好，避免心脏负荷过重及低血糖的发生。

3.5心理护理吻合口瘘发生后，不仅增加身体痛苦，而且增加经济负担，患者长时间不能进食，治疗时间长，造成患者身心双重压力使患者感到焦虑、烦躁等一系列心理应激反应，护士要加强与患者沟通，向患者讲明各种管道的用途，治疗方法、目的，以及治疗取得的效果。使患者信任，积极配合治疗，取得较好效果，尽早康复。

从护理角度来看，手术前后营养支持、术后保持有效的胃肠减压、充足的氧疗、指导有效咳嗽、做好饮食指导及心理护理可帮助预防。治疗关键是早期诊断、早期治疗，而密切观察病情变化，可及早发现吻合口瘘。

参考文献：

［1］任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2004：358-361.

［2］张立新，李迪，杭丽梅.高位食管癌三切口颈部吻合口瘘护理.中华临床医学研究杂志，2007，13（8）：1055-1056.

［3］汤春兰，蒋双华.空肠营养在食道癌术后的应用及护理［J］.工企医刊，2009，22（4）：25-26.

［4］杜伟，汪永平等.X线引导下鼻空肠管置入及临床应用［J］.实用放射学杂志，2010（3）：412-413.