剖胸术后肺不张临床分析（附51例病例分析）

剖胸术后肺不张临床分析（附51例病例分析）

姚远王百旭

姚远王百旭（吉林省双辽市中心医院胸泌外科吉林双辽136400）

【摘要】目的肺不张是剖胸术后的常见并发症，严重时会危及患者生命。本文旨在分析和探讨剖胸术后发生肺不张的原因和围手术期的预防和处理措施，以便降低肺不张的发生率，并提高其治愈率，以进一步降低围手术期死亡率。方法回顾性统计和分析我科行剖胸手术的355例患者中发生肺不张的资料和处理措施。结果355例行剖胸手术后发生肺不张的有51例，经积极治疗后，有3例死亡其余肺不张的肺叶均复张。结论肺癌剖胸术后发生肺不张，有效的术前准备、良好的围术期处理和术后治疗可以降低剖胸术后肺不张的发生率，降低死亡率，提高治愈率。

【关键词】剖胸术术后肺不张

剖胸术后肺不张是胸外科手术后常见的并发症之一，剖胸术后并发肺不张的占18%～30%，其死亡率高达30%～46%[1]，本组剖胸术后肺不张发生率为14.4%。肺不张如处理不及时，可致患者肺部感染，甚至呼吸，循环衰竭(RF)，增加死亡率；现探讨本组病人术后发生肺不张的危险因素,并将围术期治疗体会总结如下:

1资料与方法

1.1一般资料我科2007年1月～2010年5月常规剖胸手术患者共355例，其中术后出现肺不张者51例，占剖胸手术的14.4%。51例中，男39例(76.5%)，女12例(23.5%)；年龄30～76岁，平均64岁。其中肺癌及肺良性病变肺叶切除手术37例(72.5%)，食管贲门癌手术12例(23.5%)，纵隔肿瘤切除1例(2.0%)，剖胸探查术后1例(2.0%)。肺不张发生于术后24h内4例(7.8%)，24～48h14例(27.5%)，48～72h29例(56.8%)，72h后4例(7.8%)；肺不张发生于患侧47例(92.2%)，健侧4例(7.8%)。非肺叶切除术者肺叶或全肺不张19例(37.3%)，肺叶切除术者肺叶或全肺不张32例(62.7%)；吸烟患者43例(84.3%)，吸烟指数≥400的29例，200～400的14例。所有患者均经过胸部X光片或胸部CT明确诊断。

1.2治疗方法本组病例术后常规超声雾化吸入，协助有效拍背，刺激咳嗽排痰，加强体位引流，嘱患者做深呼吸、吹气球等锻炼，同时使用抗炎、解痉、雾化吸入、化痰、鼻导管吸痰、纤维支气管镜吸痰加冲洗等治疗。对一次纤维支气管镜吸痰后肺叶未复张的患者采取多次吸痰冲洗以促使肺叶复张。其中43例应用纤维支气管镜吸痰并反复灌洗，炎症所致肺不张行局部抗生素冲洗治疗，清除支气管内血凝块、分泌物，促进肺功能恢复。

2结果

本组剖胸术后肺不张多发生在术后1～3d(92.2%)，与文献报道基本一致，吸烟患者占84.3%，在进行纤维支气管镜吸痰过程中2例出现不同程度的血氧饱和度下降、窦性心动过速，但能耐受，无大出血、严重心律失常、喉-支气管痉挛等严重并发症。其中1例患者进行了3次纤维支气管镜吸痰后肺叶才复张。本组3例死亡(5.9%)，死亡原因为严重感染、急性RF及多器官功能衰竭，其余病人均完全复张并康复出院。

3讨论

肺不张是剖胸术后较常见并发症，有学者认为[2]患者高龄、吸烟史、肺部感染灶、是否合并重要器官基础疾病、手术直接创伤及手术方式等是术后肺不张发生的高危因素。

3.1高龄本组肺不张发生平均年龄64岁。高龄患者剖胸手术风险较大的原因并非年龄本身，而在于重要器官功能减退和合并疾病的增加[3]，首先高龄患者术前多有肺功能下降，原有呼吸面积减少、肺顺应性下降，同时有效气体交换面积减少，对氧的有效利用率下降，机体内环境调节能力下降，免疫功能下降；其次老年患者术前常合并有慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病，肺大泡等肺部疾病，肺排除分泌物的能力下降，极易造成术后支气管分泌物潴留；加之术后切口疼痛、呼吸运动受限、咯痰无力、通气障碍等多诱发肺不张。

3.2吸烟长期吸烟是术后并发肺不张的高危险因素[4]。吸烟可引起呼吸道的炎症反应，巨噬细胞和中性粒细胞聚集，继而释放一系列炎症介质，如蛋白分解酶、氧化剂和毒性肽等，导致肺组织结构的破坏；同时吸烟作为一种毒性因子损伤肺内细胞，削弱了成纤维细胞、上皮细胞和间质细胞的修复功能，并可导致细胞凋亡[5]。本组病例男性开胸术后肺不张发生率显著高于女性，可能与男性吸烟等导致肺功能下降、多数咯痰量较多且不易咯出有关。

3.3术前合并肺内感染本组病例肺部手术肺不张比率明显大于其他开胸手术，可能与肺部疾病(如肺癌等)易并发阻塞性肺炎及癌性空洞继发感染等有关，方文涛等[6]报道术前呼吸系统合并症、肥胖是术后发生呼吸系统并发症的主要危险因素。对于术前有肺内感染灶的患者麻醉时应用双腔插管可以显著降低肺不张感染的发生，主要是术侧肺萎陷减少术中对肺的挤压伤，降低了术侧感染灶肺的分泌物流到对侧的机会，而且术中对侧肺的通气量也可以得到有效保证；本组健侧发生肺不张就可能与食道贲门癌手术插单腔气管导管术中按压牵拉处于膨胀状态的肺组织，术侧肺感染灶的分泌物流到对侧有关。

3.4手术麻醉创伤与手术方式其发生原因主要有：①气管插管气囊充气过多，使囊内压过大，压迫气管粘膜毛细血管，引起局部粘膜缺血。如时间过长，可导致局部粘膜充血、水肿，甚至坏死、脱落，丧失粘膜纤毛的波浪式排除分泌物运动功能。②由于切口疼痛，胸腔引流管的刺激，胸带包裹过紧限制了胸廓运动，患者体弱、呼吸肌无力导致支气管内气流速度下降而至通气量不足，在咳嗽时其剪力作用减弱，使气管内分泌物不易排出，导致肺不张。③术后过分限制液体的入量、吸入氧流量过大，均可导致痰液粘稠，不易咳出。④支气管成形术后，由于手术技巧不够熟练导致吻合口水肿、狭窄或成角畸形，均可导致支气管内分泌物潴留，引起肺不张等。肺癌患者开胸术后发生的肺不张是开胸术后肺部常见并发症之一，也是开胸术后导致死亡的原因之一[7]，根据肺不张发生的范围不同可以出现胸闷、气促、呼吸困难，也可有不同程度的咳嗽、咯血、喘鸣、发热等临床表现，体格检查可发现患者血压下降、心动过速，病变区叩诊浊音、呼吸音减弱，吸气时，如果有少量空气进入肺不张区，则可闻及干、湿啰音。上叶肺不张邻近气管，有时可闻及支气管呼吸音。一侧全肺不张可有患侧肋间隙变窄，气管及心脏向患侧移位。影像学表现有：①肺组织局部密度增高，呈均匀致密的毛玻璃状；②相应肺叶体积缩小；③叶、段肺不张一般呈钝三角形，宽而钝的面朝向胸膜面，尖端指向肺门，或呈扇形、三角形、带形、圆形等征象。当肺不张范围较大、其所造成的动静脉分流达到整个肺的20%时，将出现缺氧和紫绀，严重时患者将因为呼吸、循环衰竭而休克，甚至死亡。所以积极在开胸术后预防肺不张的发生及发生肺不张后进行有效地治疗有重要的意义。另外，术后肺水肿、呕吐物误吸也是肺不张的重要原因[8]。

4预防

充分呼吸道准备，对吸烟者要劝其戒烟，停止吸烟1～2周后方可手术；长期大量吸烟者，常伴有慢性支气管炎和肺气肿等，均可影响通气功能，严重时可极大地阻碍气体交换，戒烟后呼吸道纤毛粘液转运系统功能会改善，患者的血氧运输能力将增强，因此须绝对戒烟1月以上再进行手术。对患者作术前的呼吸功能锻炼，做腹式呼吸深呼吸，以减少术后呼吸道感染的机会；积极治疗呼吸系统原有疾病，改善原有肺部疾病的不良状况，合理应用有效足量的抗生素[9]；营养支持、纠正贫血和低蛋白血症，促进氮平衡，提高全身抵抗力。选用术后疼痛轻的切口和简洁实用的术式，缩短麻醉和手术时间；采用对肺功能损害小的麻醉方法及药物，维持稍大潮气量通气(8～10ml/kg)，至少给予每小时一次过度通气，以防肺泡萎陷，术毕充分膨肺彻底吸尽气道分泌物后方可拔管；正确掌握输液量，防止肺水肿；需长期留置胃管减压者，宁可改做胃造口，以免影响咳嗽、咯痰。

5术后处理

术后体位：术后麻醉未清醒前，去枕平卧6h，头偏向一侧，及时吸出呼吸道内分泌物及呕吐物，以防呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。全麻清醒后可以采取半坐位以利于胸液的引流和患者进行有效地深呼吸。同时应该避免胸带包裹过紧而限制了胸廓的运动。有效止痛：采用硬膜外置管、自控式镇痛泵或者吗啡等止痛药物以提高患者咳嗽时对胸部切口疼痛的耐受力，消除其对咳嗽时切口疼痛的恐惧感。有效的镇痛可以降低术后肺部并发症的发生，减少住院时间[10]。

主动咳痰：患者清醒后鼓励其进行有效且有力咳嗽及做深呼吸。患者进行咳嗽时，医务人员可以用双手按压患者胸廓，吸气时双手放松，咳痰时双手加压保护胸部切口在咳嗽时不会因为震荡而引起疼痛，并按压胸骨柄切迹处气管，促发患者有效咳嗽。对于痰液黏稠，不易咳出时可采用雾化吸入以润滑气道，稀释分泌物，再配合有效地拍背，以利痰液的排除。甚至可以进行环甲膜穿刺气管内滴药，诱发强烈有效咳嗽，促进排痰。

被动排痰：若是痰液比较黏稠，位置较深，可辅以经鼻或口腔的鼻导管吸痰，刺激气管粘膜，引起较强被动排痰：若是痰液比较黏稠，位置较深，可辅以经鼻或口腔的鼻导管吸痰，刺激气管粘膜，引起较强烈的反射性咳嗽或直接吸出痰液，以排除堵塞支气管的痰液，解除气道堵塞。若痰量持续过多，且患者咳嗽无力，排痰无效，或者支气内有血凝块、痰栓堵塞管腔患者无法自行咳出时，可以应用纤维支气管镜反复吸痰，以吸除气道内的分泌物及痰块，若血痂干结、痰液粘稠，可以向支气管内注入适量灌洗液进行灌洗，以稀释分泌物及冲洗气道。而对于充血水肿的气道黏膜可局部滴入地塞米松，高浓度激素对局部有消炎、抗过敏、解除支气管痉挛等作用，利于减轻气道狭窄。纤维支气管镜可以直视支气管内的情况，证实胸片所提示的肺不张部位，吸尽痰液及其它阻塞物，并可进行支气管肺泡灌洗、支气管内局部给药和获取下呼吸道分泌物进行细菌培养及药敏试验，从而迅速改善支气管的引流和通气，有助于肺复张和提高对肺部感染的控制率，是治疗术后肺不张较为安全有效的方法。因为手术本身和肺不张均对呼吸功能有影响，而纤支镜的插入又阻塞了部分气道，并有可能激发支气管痉挛加重缺氧，还可能使患者发生大出血、窒息、喉头水肿、心律失常、心脏骤停甚至医源性异物残留[10]等严重并发症，所以要求术者应该具备相当的临床经验，在操作过程中如果患者出现心律失常、血氧降低时，应立即停止操作，并充分给氧，待血氧饱和度恢复后再行操作。同时在进行吸引时，应避免压力过大，不宜持续吸引，可采取间歇吸引方式，以避免黏膜损伤、水肿[11]。另外也可以通过支气管镜使用表面活性物质以减少肺不张的复发[12]。对于1次气管镜吸痰治疗后肺叶未能复张的患者，可以多次进行气管镜吸痰和灌洗。在本组患者中，有1例患者经过了3次支气管吸痰治疗后肺叶才复张。

另外，术式的选择对于剖胸术后肺不张的发生率也有显著影响，在有条件的单位，选择微创手术，例如胸腔镜肺叶切除术相比剖胸肺叶切除术能有效降低术后肺不张等肺部并发症的发生率[13]

总之，肺不张是剖胸术后的常见并发症，如果未能及时发现且未给予准确的治疗，严重时将会危及患者生命。我们在围手术期采取了积极有效的预防和治疗措施，显著降低了肺不张的发生率，并有效提高了其治愈率。

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