脓毒症护理临床路径构建的探讨

脓毒症护理临床路径构建的探讨

张晓璇胡亚南郭力恒

张晓璇胡亚南郭力恒（广东省中医院重症医学科广东广州510120）

【摘要】目的制定适合脓毒症的护理临床路径。方法采用文献法、专家会议法、现场考察和循证等方法，研制脓毒症护理临床路径。结果建立了脓毒症护理临床路径指导执行流程表格。结论脓毒症护理临床路径是以循证护理为指导，强调了在指南指导下脓毒症护理的标准化和规范化。

【关键词】脓毒症临床路径

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0091-02

脓毒症(sepsis)是危重患者重要的死亡原因之一，若发生感染性休克，病死率可高达50％以上[1]。美国疾病控制中心统计资料显示，每年有75万人患脓毒症，约9％的脓毒症患者发展成重症脓毒症(severesepsis)，3％发展为脓毒性休克(septicshock)，超过21万患者因此而死亡，是ICU中主要的死亡原因之一口[2.3]。我国在过去10年中，重症脓毒症发生率增加了91.3％，并以每年1.5％～8.0％的速度上升，重症脓毒症和脓毒性休克的发生率和病死率均居高不下。

临床路径是按照某一疾病的预计住院天数，制订标准化的工作流程，将医疗护理行为进行程序化、规范化管理，以达到提高医疗护理质量、缩短住院时间、减少医疗费用的目的[4.5]。它把医院过去质量控制的终末管理变为环节管理，为了体现护理的全面、精细化和临床路径的规范、程序化特点，简化护理文书，增加直接护理时间，充分考虑患者至上，体现人文关怀的服务需求，我们把临床路径引入脓毒症病人的护理中，将患者从进ICU到转出ICU所涉及和所需求的护理内容全部列出、归类，借用表格打勾的方式，设计了脓毒症护理临床路径，以更好的指导临床护士对脓毒症病人的监护与抢救工作。

1脓毒症护理临床路径构建的重要性

1.1Sepsis是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征，严重时可导致多器官功能障碍综合征(MODS)和循环衰竭。脓毒症并不依赖致病菌和毒素的存在而进展变化，病情严重程度取决于机体的反应性，其反应机制一旦启动它将遵循自身规律发展。据统计，全世界每天约有14000人死于脓毒症，其中严重脓毒症的病死率高达30—70％。对危重病患者的研究显示，脓毒症发病率为15.7％，其中61.1％进一步发展为MODS，病死率为30.6％。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一。2002年l0月，欧洲危重病协会(ESICM)、危重病医学会(SCCM)和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣言》[6]，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的死亡率降低25％。然而5年过去了，sepsis死亡率仍居高不下。尽管如此，临床上一直都在寻求最佳的脓毒症诊治方法，以及规范的临床治疗和干预方案。以集束化治疗为核心的表格式临床路径在脓毒症患者中的应用，探讨ICU对集束化治疗策略的依从性以及对脓毒症患者预后的影响就显得非常的重要。

1.2临床路径的研制和开发最早始于美国［7］，20世纪70年代，美国将制造与机械工程管理中应用的关键路径技术引用到医疗卫生领域，其理念是基于循证之上工作内容标准化、执行科学化、过程中有患者的参与及明确时限要求，是一种先进的质量效益型工作模式。如今临床路径已在美国、欧洲以及部分亚洲国家的医院中得到广泛应用，而在中国内地临床路径还处在开发和研究的阶段。研制和使用适合于脓毒症护理的临床路径，既可以规范护理程序，保障护理工作制度的落实，同时又可以控制护理成本，对提高护理质量、保障患者安全、构建和谐的护患关系起着积极的引导和推动作用。为此，本研究以SSC的脓毒症治疗指南为指引，根据脓毒症的集束化治疗制定适合临床的护理临床路径。

2脓毒症护理临床路的构建

2.1脓毒症护理临床路径采用循证医学及国际指南为指导进行制定。

2.2文献检索：在医学网中以“临床路径与脓毒症、护理”为关键词进行查询。通过文献法了解国内外关于脓毒症护理临床路径的开发和使用情况，为本次研究提供借鉴。

2.3查阅病历：通过对我科脓毒症病人的住院病历进行查阅，了解现状，包括住院天数、费用、医疗护理内容和执行情况。

2.4专家咨询情况：在科室成立护理临床路径小组，邀请科室主任、医生、护理组长共同探讨，制定出脓毒症护理临床路径框架。

2.5制定出脓毒症护理临床路径表格，现以第一周的临床路径为例见以下表格。

脓毒症护理临床路径表单

3脓毒症护理临床路径的实施

3.1提高护理人员对脓毒症护理临床路径的认识和理解

首先做好宣传和培训工作，通过每天晨会和每周、每月的业务培训时间组织护理人员学习科室的护理临床路径，细致分析临床路径中的内容，组织大家进行讨论，强化认识，使护理人员了解临床路径的内涵，自觉地严格按照临床路径进行脓毒症病人护理，确保护理质量的提高。

3.2完善科室的管理机制，确保质量

科室护士长、组长每天检查。病区护士长依据临床路径内容随时对科室护理质量进行周而复始的检查，及时发现问题，加以纠正。检查重点是是否依据临床路径进行相关的护理，是否有变异及运行中出现的问题，以更好的完善临床路径。

4讨论

DuBose等[8]认为标准化的每日执行量表的设计是提高依从性的一个不错的选择，因此，我科依照相关指南，制定了表格式的护理临床路径，不仅明显提高了集束化治疗的整体依从性，而且使治疗措施更好的落实。将脓毒症患者的集束化治疗方案细化成操作性更强的表格式的护理临床路径，对提高临床护士对指南的依从性及执行力，减少护理行为的随意性，有很重要的现实意义。

随着医学模式的转变，系统化整体护理模式的开展以及“以人为本”护理管理理念的普及，护理学的内涵在深度和广度上都发生着深刻的变化，研究如何提高护理服务质量和控制护理成本，从而提高患者的满意度已成为护理领域的重要课题。临床路径作为一种新型的工作管理方法被引入到等级护理工作中，对提高临床护理工作质量有着重要的意义。护理前辈林菊英说：“临床路径就是把日常工作划入一个图，团队按照这个图进行工作。路径又叫捷径，就像是你从一条大路要达到一个目的地，需要沿着大路走好长的时间，而如果从一条小路斜插过去，也许很快就可到达。这正是临床路径的含义所在。可以使护理节约时间、患者节约费用。临床路径是一种新的管理方式［9］。”

通过临床路径在护理工作中的实施，制定和完善了护理流程，执行时更加科学、规范，避免了护理差错事故的发生，提高了护理质量。护理人员提高了护理水平，自身价值得到提高，激发了努力学习的积极性，刻苦钻研业务知识，以满足工作中的需要。增强了护理管理者的质量意识，提高了管理水平，由于依据临床路径建立二级检查制度，保证了护理管理的系统性、连续性，充分发挥护理管理者的作用，提高了管理者的科学管理水平。增强了各级护理人员的法律意识，随着社会的进步，患者越来越把自己当作消费者，对医院的期望越来越高，自我保护意识也越来越强。因此，医务工作者要加快步伐，以尽快适应社会的变化，为患者提供全面、周到、安全的服务。通过临床路径的实施，在重视维护患者权利的同时，逐渐增强了各级护理人员的法律意识，使护理工作更加严谨，一切护理行为做到有章可循，有据可查。

参考文献

[1]JMoranJL,GrahamPL,RocklifS，eta1.Updatingtheevi—deneefortheroleofcortieosteroidsinseveTesepsisandsepticshock：aBayesianmeta-analyticperspective.CritCare,2010,14(4):R134.

[2]JPau1M，ShaniV，MuchtarE，eta1.Systematicreviewandmeta—analysisoftheeficacyofappropriateempiricantibiotictherapyforsepsis.AntimierobAgentsChemother，9010，54(I1):4851—4863.

[3]JBealeR，JanesJM，BrunkhorstFM，eta1.Globalutilizati0n0flow—dosecorticosteroidsinseveresepsisandsepticshock:areportfromthePROGRESSregistry.CritCare,2010,14(3):R1O2.

[4.5]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志,2010,45(1):59-61.

[6]DellingerRP,CadetJM，MasurH,eta1.Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock[J].IntensiveCareMed,2004,3O(4):536—555.

[7]梁万年,曹红霞,路孝琴.城市社区高血压临床路径的研制及双向转诊机制的建立[J].中国全科医学,2005,8(6):433-436.

[8]DuBoseJJ，InabaK,ShiflettA，eta1.Measurableoutcomesofquali—tyimprovementinthetraumaintensivecareunit：theimpactofaDailyQualityRoundinChecklist[J].JTrauma,2008,64:22-29.

[9]林菊英.我国21世纪医疗体制改革与护理发展趋向[J].实用护理杂志,2002,18(6):1-2.