I型肱骨小头骨折的手术治疗

I型肱骨小头骨折的手术治疗

余建翔唐大军

余建翔唐大军（凉山州第一人民医院骨科四川西昌615000）

【摘要】目的探讨半螺纹松质骨螺钉治疗I型肱骨小头骨折的临床疗效。方法对8例I型肱骨小头骨折患者采用手术治疗，观察其疗效。结果8例患者术后获得随访，随访时间8-13个月，平均11.8±2.6个月。所有患者主观感受满意。患肘平均屈曲平均屈伸活动范围134°±3.7°，平均旋转活动范围151°±6.1°。与健侧肘关节活动范围比较，差异无统计学意义。根据随访时X线片结果，无骨折延迟愈合或不愈合，无螺钉松动断裂。临床骨折愈合时间3-4月，平均3.4月。未见肱骨小头缺血坏死征象，7例肘关节未见异位骨化，1例见外侧副韧带轻微异位骨化影。根据Mayo肘关节功能评价标准，其中优7例，良1例。结论半螺纹松质骨螺钉治疗I型肱骨小头骨折，内固定牢固，并发症少，是一种有效的治疗方法。

【关键词】肱骨小头手术治疗骨折固定术疗效

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0088-01

肱骨外侧髁由关节面和非关节面两部分组成，而关节面部分即是肱骨小头，位于肱骨外髁前下方。肱骨小头骨折即为一种肱骨远端关节面骨折，由Hahn于1853年首次提出。临床较为少见，约占全部肘部骨折的1%，占肱骨远端骨折的6%[1]。其损伤机制主要是桡骨头对其的剪切应力所致，因此骨折线主要位于冠状面。骨折块向前上方移位。由于骨折块较小，提供给内置物固定的骨量较少，临床治疗仍具有挑战性。目前主要的手术方式包括切开复位内固定、骨折块切除、肘关节置换或肘关节镜微创治疗等[2]。我院骨科自2005年8月至2010年9月采用半螺纹松质骨螺钉切开复位内固定治疗Bryan-Morrey分型[3]I型肱骨小头骨折共8例，取得了较满意的临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组8例，其中男3例，女5例，年龄14-46岁，平均26.1±8.9岁；交通事故伤2例，从楼梯滑落摔伤4例，运动时不慎摔倒伤2例；所有骨折均为闭合性骨折；无合并其他损伤。其中新鲜骨折7例，陈旧性骨折1例。根据Bryan-Morrey分型[3]，本组8例均为I型肱骨小头骨折。

1.2手术方法本组7例患者受伤后8小时内入院，急诊肘关节正侧位X线片证实骨折，肘部无明显肿胀，急诊手术。臂丛麻醉或全身麻醉，侧卧位，采用肘关节外侧入路，以肱骨外上髁为中点，近端切口于肱骨外上髁嵴上暴露，远侧切口于肘肌和尺侧伸腕肌间隙进入，可适当贴骨剥离伸肌总腱起点将其牵向前方，避免剥离外侧韧带复合体在肱骨外上髁的起点。将骨折块暴露清理纤维组织和血肿，直视下精确复位骨折块后克氏针临时固定，然后用2-3枚4.0mm半螺纹松质骨螺钉从后向前固定骨折块，C臂X线机透视确定骨折复位满意，螺钉尖端未穿透前方骨质。

1.3术后处理术后患肢抬高，常规术后24小时内抗生素预防感染。术后第3天，疼痛逐渐消失后即开始被动屈伸功能锻炼。术后2周即鼓励患者主动功能锻炼。术后1、2、3、6、12月定期复查X线片。根据骨折愈合情况决定取出内置物的时间。末次随访时，根据Mayo肘关节功能评价标准评价肘关节关节功能。

2结果

本组8例均成功随访，随访时间8-13个月，平均11.8±2.6个月。末次随访时，所有患者主观感受满意，均恢复原工作或学习。患肘平均屈曲平均屈伸活动范围134°±3.7°，平均旋转活动范围151°±6.1°。与健侧肘关节活动范围比较，差异无统计学意义。随访时均拍摄肘关节正侧位X线片，所有骨折复位满意，无骨折延迟愈合或不愈合，无螺钉松动断裂。临床骨折愈合时间3-4月，平均3.4月。X线片未见肱骨小头缺血坏死征象，7例肘关节未见异位骨化，1例见外侧副韧带轻微异位骨化影，患者主观感受满意，未行特殊处理。末次随访时根据Mayo肘关节功能评价标准，其中优7例，良1例。所有患者在末次随访后再次入院行内固定物取出。

3讨论

肱骨小头骨折最常见的受伤机制是手伸展位跌倒后，外力沿前臂桡骨传递至肘部，桡骨头对肱骨小头形成的剪切应力所致。由于肱骨小头位于肱骨外侧髁前部，因此骨折块通常向前、上方移位。另外，完全屈肘位直接暴力也可致肱骨小头骨折。本组6例在跌倒时肘伸直位着地后损伤，2例在完全屈肘时直接暴力撞击所致。

肱骨小头骨折的分类目前主要有两种。第一种分型即Bryan-Morrey分型[3]，这种分型主要强调的是骨折块的厚薄，也是目前广泛使用的而一种分型。I型：即Hahn-Steinthal骨折，指肱骨小头冠状面部分或全部骨折，未累及滑车；此种类型骨折最为常见，本组报道的8例均为此类骨折。II型：即Kocher-Lorenz骨折，骨折块较小，主要累及肱骨小头软骨下骨；此类型骨折容易漏诊，疑似骨折应继续行CT检查明确诊断。III型：肱骨小头粉碎骨折，骨折常压缩。IV型[4]：肱骨小头骨折并累及滑车部分剪切骨折，肱尺关节常常不稳。第二种分型是Dubberley分型[5]。I型：单纯肱骨小头骨折，未波及滑车；II型：肱骨小头和部分滑车同时骨折，两者连为一个整体；III型：肱骨小头和滑车同时骨折，但两者单独作为一个骨折块。同时根据是否存在肱骨后髁粉碎骨折将各型分为了A、B两个亚型。

肱骨小头骨折的治疗目前仍然存在争议。治疗方法多种多样，对于无移位或轻微移位的骨折通常采用石膏外固定。对于移位的骨折，有人主张闭合复位石膏外固定，但多数学者通常选择手术治疗。目前主要的手术方式有切开复位内固定、骨折块切除、肘关节置换或肘关节镜微创治疗等。内固定物主要有克氏针、Acutrak无头加压螺钉、松质骨螺钉、Herbert螺钉、微型螺钉或抗滑钢板等[2][6]。对于骨折块>5mm可以选择螺钉固定，目前主要选用的是Acutrak无头加压螺钉、Herbert螺钉或松质骨螺钉。本组8例患者采用2-3枚半螺纹松质骨螺钉行后前位固定，所有骨折解剖复位并骨性愈合，患者主观感受满意，未见螺钉松动或骨折不愈合等并发症，Mayo肘关节功能评定标准均为优良，取得了满意的疗效。生物力学研究认为[7]，4.0mm半螺纹松质骨螺钉行后前位固定，其稳定性较前后位固定更大。分析其原因可能是后前位固定时，螺钉的螺纹能更好的把持住骨折块，同时不会破坏关节面、骨折块不易劈裂等。如果骨折块<5mm，则选用微型螺钉或克氏针等固定方式。但骨折过小，无法复位，可以选择骨折块切除。但有研究认为[8]，肱骨小头对于限制肘关节后外侧旋转不稳定起重要作用，因此，尽量不应选择骨折块切除术。

半螺纹松质骨螺钉治疗I型肱骨小头骨折，内固定操作容易，重点要保护外侧韧带复合体的完整性，内固定牢固，并发症少，是一种有效的治疗方法。

参考文献

[1]MehdianH,McKeeMD.Fracturesfocapitellumandtrochlea.OrthopClinNorthAm,2000,31(1):115-127.

[2]周智勇,陈旭,张树栋.肱骨小头骨折的手术治疗.中华创伤杂志,2011,27(3):283-286.

[3]BryanRS,MorreyBF.Fracturesofthedistalhumerus.In:MorreyBF,editor.Theelbowanditsdisorders.Philadelphia:WBSaunders;1985:325–33.

[4]McKeeMD,JupiterJB,BambergerHB.Coronalshearfracturesofthedistalendofthehumerus.JBoneJointSurg(Am),1996;78:49–54.

[5]DubberleyJH,FaberKJ,MacdermidJC,etal.Outcomeafteropenreductionandinternalfixationofcapitellarandtrochlearfractures.JBoneJointSurg(Am),2006,88(1):46-54.

[6]SenMK,SamaN,HelfetDL.Openreductionandinternalfixationofcoronalfracturesofthecapitellum.JHandSurg(Am),2007,32(9):1462-1465.

[7]ElkowitzSJ,PolatschDB,EgolKA,etal.Capitellumfractures:abiomechanicalevaluationofthreefixationmethods.JOrthopTrauma,2002,16(7):503-506.

[8]JeonIH,MinWK,MicicID,etal.SurgicalTreatmentandClinicalImplicationforPosterolateralRotatoryInstabilityoftheElbow:Osborne-CotterillLesionoftheElbow.JTrauma,2011,71(3):45-49.