40例结核性脑膜炎患者的临床治疗分析

40例结核性脑膜炎患者的临床治疗分析

王华

（佳木斯肿瘤结核医院黑龙江佳木斯154002）

【摘要】目的:探讨结核性脑膜炎的临床治疗方法及疗效。方法:选取40例结核性脑膜炎患者临床诊断及早治疗的方法资料进行分析。结果：40例结核性脑膜炎者经治疗，治愈30例，好转6例，无效2例，死亡2例。结论：结核性脑膜炎患者的治疗必须早期、足量、联合、规律、全程治疗，并予以营养和休息辅助治疗。结脑预后很大程度决定于是否早期化疗，有些病人即使不能立即确诊，只要不能排除结脑，也可先行化疗，以免延误治疗。

【关键词】结核性脑膜炎；药物治疗

【中图分类号】R52【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）12-0120-02

结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。常在初染后1年内发生，特别是初染后3～6个月内最易发生。结脑发病以儿童和少年多见，成人中以18～30岁发病较多，起病缓急不一，以缓慢者居多[1]。必须早期治疗，并予以营养和休息辅助治疗。选取2014年6月～2015年3月收治的40例结核性脑膜炎患者临床治疗方法进行分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组收治的结核性脑膜炎患者40例，其中男24例，女16例，年龄14～70岁，平均年龄28岁。结核病病程1个月～4年，平均3个月。结核病脑膜炎的病程3～42天，平均34天。主要临床表现头痛30例，发热26例，呕吐20例，意识障碍12例，肢体瘫痪10例，出现病理反射8例，抽搐6例。

1.2方法

联合化疗首选杀菌药，配用抑菌药，异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺为杀菌剂。抑菌药有对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、卡那霉素等。INH是结脑患者的首选药，容易透过血-脑脊液屏障。PZA是近年来发现的另一种容易透过血-脑脊液屏障、杀菌力强的抗结核药，用药5～8h后脑脊液浓度比血浆浓度还高。SM不易通过正常血-脑脊液屏障，但能透过有炎症的脑膜，故适用于结脑急性炎症反应期。目前主张短程联合化疗。治疗结脑，强化阶段多主张2～3个月，总疗程1年左右。强化阶段至少用2种以上杀菌药，巩固治疗至少用1种以上杀菌药[2]。常用方案3HRSZ(HERZ)/9HR(HE)。目前还有力排肺疾、利福喷丁等药使用。肾上腺皮质激素在结脑患者中均需使用，除非有禁忌证不能使用，该药能减少结核性脑膜炎造成的粘连等损害而出现颅神经麻痹、脑积水等并发症，也可改善脊髓损害的症状，有助于脊髓的恢复。常用地塞米松5～10mg/d静滴或强的松30～40mg/d口服，待症状好转可逐渐减量，总疗程8周左右。对重症患者或有椎管阻塞趋势的患者可考虑鞘内注射，用法为INH50mg+DXM2mg缓慢鞘内注射，每周2～3次。

1.3疗效标准

治愈：临床症状消失，脑脊液正常，1年后无复发。好转：临床症状，体征，脑脊液指标明显好转。无效：临床症状、体征、脑脊液指标无好转。

2.结果

40例结核性脑膜炎者经治疗，治愈30例，好转6例，无效2例，死亡2例。

3.讨论

结核性脑膜炎常为全身粟粒型结核病的一部分，通过血行播散而来。结核性脑膜炎本病起病隐袭，但婴幼儿可急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程式病程持续时间较长，发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，是一组TBM早期最常见的临床表现，通常持续1～2周；可有一般结核中毒症状，如发热、盗汗、倦怠无力、纳差消瘦及精神改变等。检查可有颈强直及Kemig征阳性。如早期未能及时恰当治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害的症状：精神症状[3]。如萎靡、淡漠、谵妄或妄想、—烦躁、精神异常；部分性、全身性。癫痫发作或癫痫持续状态；嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍；肢体瘫痪分为多因结核性动脉炎所致的卒中样瘫痪，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等，慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。颅内压增高及脑膜刺激征，在早期。由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。少数可出现瞳孔散大、呼吸衰竭等脑疝征象。脑神经损害较常见，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，常见面神经、动眼神经和展神经视神经受损害，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。还可有共济失调，括约肌功能障碍，去大脑皮质状态等表现。老年人TBM症状不典型，头痛、呕吐较少，颅内压增高的症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

抗痨治疗联合用药应首选杀菌药、配用抑菌药，分阶段治疗指分别给予强化期治疗和巩固期治疗，总疗程9～12个月。常用的杀菌药有异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)和吡嗪酰胺(乙)四种；抑菌药有乙胺丁醇(E)。儿童因乙胺丁醇有视神经毒性、孕妇因链霉素有听神经毒性故尽量不应用；而目前研究认为异烟肼是不可缺少的一种抗结核药物。主要的一线药物及其用法。一般主张应至少选用三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。其中在治疗前2周异烟肼起重要作用，因为异烟肼主要作用于快速复制期的结核杆菌；随后利福平和吡嗪酰胺起主要作用，利福平主要作用于低复制或无复制的结核杆菌，而吡嗪酰胺则对细胞内结核杆菌起重要作用。Ⅰ期患者可给予3HRZ/7HR方案治疗，即应用异烟肼、利福平加吡嗪酰胺治疗3个月后，继续给予异烟肼、利福平治疗7个月。Ⅱ期或Ⅲ期患者则可给予3HRZS/7HRE方案，即给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺加链霉素治疗3个月后，继续给予异烟肼、利福平和乙胺丁醇治疗7个月。治疗过程中应注意药物副作用，包括肝功能异常(异烟肼、利福平和吡嗪酰胺)、多发性神经炎(异烟肼)、视神经炎(乙胺丁醇)、癫痫发作(异烟肼)和耳聋性(链霉素)等。为预防异烟肼引起的多发性神经炎，可给予维生素B6治疗。

【参考文献】

[1]韩雄，李森，索爱琴，张杰文,赵建华.结核性脑膜炎86例回顾性分析[J].中国临床神经科学,2006,14(4):388-393.

[2]林庆裕，董海平，徐建辉，邹永红，陈志成.结核性脑膜炎215例治疗分析[J].新医学,2011,42(2):102-103.

[3]常慧澜,李峰,关琦.结核性脑膜炎临床诊治分析[J].中国实用医药,2010.05(10):112-113.