应用介入导丝在C臂机引导下纠正PICC导管异位的临床应用

应用介入导丝在C臂机引导下纠正PICC导管异位的临床应用

伍桂容余清曾令渝黄丽娟

（四川省达州市中心医院肿瘤科；四川达州635000）

摘要：目的探讨应用介入导丝在C臂机引导下纠正PICC导管异位的可行性。方法将2014年1月-2014年9月在我科置管出现导管异位的21例患者，采用常规方法调整异位，设为对照组；将2014年10月-2015年6月在介入室C臂机下行PICC置管的出现导管异位的25例患者，应用介入导丝在C臂机引导下调整异位，设为观察组，观察两组的复位成功率。结果两组复位成功率差异有统计学意义(P<0.01)；观察组操作时间显著低于对照组（P值<0.01），差异有统计学意义。结论应用介入导丝在C臂机引导下纠正导管异位，可提高导管复位成功率，缩短操作时间，提高患者满意度，值得在临床推广。

【关键词】PICC；C臂机；介入导丝；复位；定位

Abstract:objectivetoexploretheapplicationofinterventionalguidewireintheCarmmachineguidedbycorrectingthefeasibilityofPICCcatheterheterotopia.MethodsinJanuary2014-September2014inourdepartmentofinsertioncatheterheterotopia21patients,adjusttheconventionalmethodsofectopic,settothecontrolgroup;WillbeinOctober2014-June2015inthedownlinkofPICCcatheterinterventionroomCarmmachinecatheterheterotopia25patients,applicationofinterventionalgodetadjustmentectopicunderCarmmachineguide,setasobservationgroup,observedtwogroupsofresetsuccessrate.Resultstwogroupsofreductionratedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.01);Observationgroupoperationtimewassignificantlylowerthancontrolgroup(P<0.01),thedifferencewasstatisticallysignificant.ConclusionapplicationofinterventionalguidewireintheCarmmachineguidedbycorrectcatheterheterotopia,canimprovethesuccessrateofcatheterreset,shortentheoperationtime,improvepatientsatisfaction,isworthpopularizinginclinical.

【keywords】PICC；c-armx-ray；Interventiongodet；reset；positioning

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)以其操作简便、使用安全、便于长期留置等优势越来越多地受到广大医护人员及患者的认可，其置管是否成功，应在置管结束后到放射科进行X线下进行定位，确定导管尖端是否位于上腔静脉下1/3段，即上腔静脉与右心房连接处[1]。导管尖端异位是PICC置管过程中容易出现的一个问题，其发生率高达34.2%[2]，导管尖端不在上腔静脉可明显增加PICC其他并发症的发生，如液体渗漏、局部肿胀、疼痛等，也可发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等[3]，因此不能输注肠外营养液和化疗药物，需进行导管复位操作或更换导管。调整异位导管时因送入过程不可直观，会出现经反复送管、调整送管方法、调整患者体位等方法后导管仍然不能正常到位，增加了患者和操作者负担，探讨一种直观、科学的、保证导管有效复位的方法势在必行。我科在2014年10月～2015年6月在C臂机引导下用介入导丝进行PICC导管复位25例，取得了较好的效果。

1资料与方法

1．1一般资料将我科2014年1月-2014年9月的进行PICC置管出现导管异位的患者21例，设为对照组；2014年10月-2015年6月在介入室C臂机下置管出现导管异位的25例设为观察组。其中男27例、女19例，年龄16～75(51.43±13.13)岁。其中肺癌30例，乳腺癌8例，食管癌3例，妇科肿瘤3例，其他2例，两组年龄、性别、血管情况及导管种类比较，差异无统计学意义(均P>O．05)。两组患者纳入标准：意识清楚，能主动配合整个操作过程；排除标准：有PICC穿刺禁忌证者；患者穿刺部位有静脉炎；出凝血时间和血小板计数不在正常值范围者[4]。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器

用于介入治疗的C臂机。

1.2.2置管方法

1.2.2.1置管材料：两组导管均采用4Fr巴德三相瓣膜单腔导管。

1.2.2.2置管方法：操作均由两名经过培训的专业护理人员完成，C臂机操作由介入室一名专业技师完成。如需在C臂机引导下进行复位操作，由穿刺的护理人员进行。

对照组在病区置管室按常规操作进行后至放射科行正位胸片定位，如果定位示导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处以外，则为导管异位，病人返回病区，重新消毒，建立无菌区，进行导管位置调整，最后再次拍片定位。操作方法参照美国静脉输液协会（IntravenousNursesSociety,INS）有关PICC的操作规则[5]和PICC操作程序[6]。穿刺成功后撤出导丝，用无菌透明贴膜妥善固定后。

观察组在介入室C臂机上进行穿刺，操作步骤同对照组。穿刺送管到达预测长度后，暂不撤出导丝，观察穿刺点无渗血后，应用C臂机定位，定位示导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处，穿刺成功，则撤出导丝，妥善固定导管，无菌透明贴膜固定；如果定位示导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处以外，进入颈内静脉等其他血管或心脏其他部位[7]，则为导管异位。观察导管异位的位置后根据实际情况采用不同方法进行调整，如遇有反复送管（三次及以上）不到位的病人则采取在C臂机监控下送入介入导丝进行复位。

使用C臂机监控下送入介入导丝进行复位的方法：助手打开数字血管造影系统的显示屏。脚踏操作按钮置于操作者身边，利于操作、观察导管及介入导丝的位置。在C臂机引导下，将PICC导管头端回撤致锁骨下静脉入口处，用生理盐水冲洗介入导丝管腔，右手撤出原导管导丝，将介入导丝沿PICC导管外口置入，缓慢送入上腔静脉下1／3处，持PICC导管每次1cm匀速送至所测量的长度，撤出导丝，连接减压器，用无菌盐水注射器抽回血，肝素盐水注射器接正压接头封管，施乐扣透明贴膜固定导管。如遇导丝送入三次仍受阻时，可静脉推注5ml造影剂，观察血管情况，判断血管的走向及条件后，再次调整介入导丝方向送入上腔静脉下1／3处。

判断复位成功的标准：对照组进行复位操作后，再次进行X线拍片定位，显示PICC导管尖端在上腔静脉与右心房交界处，为复位成功；观察组应用介入导丝进行复位操作后，C臂机显示PICC导管尖端在上腔静脉与右心房交界处者，为复位成功。

1.3统计学处理

把所有资料输入SPSS10.0统计软件，计数资料采用X2检验，计量资料采用两样本独立t检验。

2结果（表1.表2）观察组与对照组的复位成功率比较，P<0.01，有显著意义；两组复位操作时间比较，观察组操作时间低于对照组，P=0，有显著意义。

表1两组穿刺置管成功率比较

3讨论

PICC导管异位是指置管后拍摄胸片时导管头端不在上腔静脉，而进入颈内静脉等其他血管或心脏其他部位[7]。在实际操作中，因患者血管的差异性，存在血管瓣膜或分叉的解剖变异，可导致导管抵住瓣膜或分叉处或进入其他血管内而不能到位”[8]。对照组进行复位是在操作结束后行X拍片，待X线摄片定位后方可知导管异位，需进行复位，一旦异位均需患者回病室后由操作者进行正位。由于异位的导管是弧形走向，因此在X片上只能测出大致的长度，正位后有待进一步摄片证实导管是否入上腔静脉。同时，传统X线定位时临床通常撤导丝粘贴贴膜后再行胸部X线摄片明确导管位置。因为带导丝拍片，确定位置正常后予以撤导丝的方式不仅会增加操作时间、操作步骤，更增加了感染风险，同时硬的导丝在患者移动过程中也可能会损伤血管内膜，增加了血栓形成的危险。X片定位后因导管异位需正位者，由于导丝已撤出，导管失去了导丝的支撑，重新送管存在着导管较软、在送管过程中易发生弯曲、盘旋、折叠，而致复位不成功。另一种做法是撤出导丝后，但暂时保留原导丝，待病人进行X线定位后，如有导管异位，再在严格无菌操作下重新送入导丝进行正位。此种方法虽然避免了送管费力，但除了容易造成感染等严重并发症外，因原导管内导丝为直头，不利于调整送管方向，且送导管过程无法做到可视性操作，部分病人仍可因血管腔的复杂性，存在血管瓣膜或分叉的解剖变异，根据文献或经验通过按压患者颈部、抬高穿刺侧肢体及利用重力法等方法进行调整后，仍会有一部分患者会出现导管抵住瓣膜或分叉处而不能到位[8]。

在C臂机监控下使用介入导丝进行导管正位，可提高正位的成功率，且方法简单易行。在C臂机引导下，可直观、动态的观察导管的位置，介入导丝是一超滑且具有J型头的导丝，在可视的情况下，可随时根据血管调整方向，同时支撑PICC外套管，增加了送管力度和速度，在不损伤血管壁、静脉瓣的情况下，可以比较容易地将导管引入上腔静脉，获得成功正位，对于个别送管困难者，通过注射少量造影剂可观察血管是否存在变异、压迫等情况，减少反复送管，避免损伤血管内膜，致机械性静脉炎及静脉血栓的发生。。观察组25例采用此种方法后，均获得复位成功。对照组21例二患者中仅有16例经过调整成功送管到位，另外5例由于血管的原因致导管未送达上腔静脉，留置在锁骨下静脉，化疗一周期后拔管。两组复位成功率比较P<0.01，观察组总成功率高于对照组，有显著差异。在操作时间上，由于观察组在可视下进行复位，明确导管受阻的部位及打折的方向，可及时调整导丝尖端方向，从而引导导管进入上腔静脉，有效缩短了操作时间，并减少了对血管内膜的损伤。

在C臂机下行PICC置管，置管后可立即定位，确定导管是否到达上腔静脉，一旦出现异位经调整送管不能顺利送达时，应用介入导丝进行复位，其直观、简便、实用，实时指导护士精确操作，做到了穿刺、定位、正位同时进行，有效的提高了复位成功率及工作效率，提高了患者的满意度，增强了置管者的信心，临床实用性大。

参考文献

[1]石英,李艳华,易建华.PICC导管异位的预防与正位处理研究进展[J].护理学报,2012,19(2A)：21-23.

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