慢性心力衰竭合并肾功能不全患者的非药物治疗分析

慢性心力衰竭合并肾功能不全患者的非药物治疗分析

高海春

高海春

（黑龙江省七台河市人民医院黑龙江七台河154600）

【摘要】目的：讨论慢性心力衰竭合并肾功能不全的非药物治疗。方法：对患者采用血液净化治疗与心脏再同步治疗。结论：血液净化治疗可以清除液体潴留、改善临床症状、恢复对药物治疗的反应性、改善血流动力学及心功能，纠正代谢性酸中毒，恢复电解质平衡，使机体有机会建立一个新的平衡。

【关键词】慢性心力衰竭合并肾功能不全非药物治疗

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）01-0043-02

慢性心力衰竭是一种严重的临床综合征，它不仅表现为心泵功能的衰退，往往还同时伴有肾脏、肺脏、肝脏等其他器官的功能异常，影响心衰的病程和预后。因此，早期发现及处理与心衰相伴随的其他脏器损害，是治疗心衰患者过程中与改善心功能同等重要的措施。因此，肾脏的储备功能如何，在评估心衰患者预后、制定治疗措施时是一个不容忽视的重要因素。下面将慢性心力衰竭合并肾功能不全患者的非药物治疗分析汇报如下。

1.血液净化治疗

慢性心力衰竭患者经正规的内科治疗如长时间不能缓解症状，由于血流动力学的改变，肾脏长时间处于持续低灌注状态，很容易合并肾功能不全。此时由于肾脏调节水、电解质、酸碱平衡的能力受到破坏，机体很容易发生液体潴留，代谢性酸中毒，高钾血症和低钠低氯血症等一系列问题，使得心力衰竭加重，肾功能进行性恶化，形成恶性循环。此外慢性心力衰竭合并肾功能不全时，患者会出现进行性少尿甚至无尿，使常规治疗慢性心力衰竭和肾功能不全的药物很难发挥治疗作用。此时血液净化治疗可以清除液体潴留、改善临床症状、恢复对药物治疗的反应性、改善血流动力学及心功能，纠正代谢性酸中毒，恢复电解质平衡，去除代谢废物，从而使心脏工作的内环境得以改善，肾脏能有时间进行休息调整，打破心肾功能不全的恶性循环，使机体有机会建立一个新的平衡。有文献报道，对传统治疗方法不敏感的难治性慢性心力衰竭患者，采用血液净化技术可以缓慢清除大量的水钠负荷，明显减轻心脏前负荷，能够提高疗效，提高院内生存率。但是必须根据病情，制定个体化的血液净化方案，确定适当的血流量、超滤量、超滤时间、超滤间隔，将患者血容量的波动限制到最小范围内，单位时间内超滤脱水量均衡，防止短时间内脱水过多过快，血容量减少过快，使心排血量减少，组织血流灌注减少，使心、肾功能进一步恶化，治疗中应密切监测血压、血容量及透析相关并发症。

2.心脏再同步治疗

心力衰竭患者的肾功能随病情严重而旱现恶化趋势。心脏再同步治疗(cardiacre-synchronizationtherapy，CRT)通过起搏器技术，恢复双心室收缩舒张的正常顺序，加快左室压力上升速率，增加心排血量并改善左室压力容积曲线，达到纠正严重心力衰竭患者的左心室收缩不协调从而改善左心功能，延缓心力衰竭进行性加重。相当部分CRT治疗可以产生左心室逆向重构，捉高患者乍存质量，降低心力衰竭死亡率。CRT能显著改善严重心力衰竭患者的心功能，便可以改善肾脏的灌注，降低心力衰竭所诱发的神经内分泌的活化，减轻钠水潴留，遏制肾功能恶化的进程。国内亦有研究显示，心力衰竭患者在疾病发展过程中，血浆肌酐均有不同程度升高，但CRT组治疗后肾功能恶化的病例数显著少于对照组。接受CRT治疗的心力衰竭患者，其血浆肌酐恶化的进程显著慢于非CRT治疗的心力衰竭患者，提示CRT可能阻止心力衰竭患者肾功能的恶化。当然，CHF患者并非均适合于CRT，故严格规范CRT的适应证是十分必要的。

3.讨论

慢性心力衰竭和慢性肾衰竭相互影响，相互制约。慢性心力衰竭不仅是引起肾功能恶化以致发展到终末期尿毒症，导致死亡的主要原因之一；慢性肾功能不全也是导致慢性心力衰竭发生和加重的原因之一，或为其独立因素。尿毒症对心肌有直接损害作用。其机制包括贫血、高血压、水钠潴留、同型半胱氨酸水平升高、甲状旁腺激素水平升高以及氧化应激等。其中贫血与慢性心、肾功能不全之间的关系备受关注，当慢性肾衰竭患者内生肌酐清除率达50ml/min时，血红蛋白(Hb)开始下降，肾小球滤过率(GFR)每1.73m2下降10ml/min，血细胞比容(HCT)下降3％。慢性肾衰竭导致肾性性贫血的原因为肾脏产生促红细胞生成素减少，铁摄入减少，失血，红细胞生存时间缩短，叶酸缺乏，蛋白质缺乏以及尿毒症毒素对骨髓的抑制。贫血与充血性心力衰竭相互作用，互为因果。贫血是导致慢性肾衰竭患者发生心血管疾病的主要原因之一。贫血时机体的血流动力学调节包括全身动脉扩张、血管阻力下降和心脏后负荷下降，从而增加心脏每搏输出量。贫血还可导致血液黏滞度下降，增加回心血量，提高心脏前负荷，最终兴奋交感神经系统，增加心率。贫血可增强氧化应激，造成心肌损伤。促红细胞生成素治疗肾性贫血，提高Hb后，可降低氧化应激。另外，贫血造成肾血管收缩和水钠潴留，外周水肿，血容量上升，导致心室扩张，进一步加重心肌损伤。近些年来，人们越来越重视慢性心衰肾功能不全及贫血三者的关系，把三者问关系称为心肾贫血综合征，即慢性心力衰竭可以引起肾功能损伤，甚至可发生肾衰竭。心力衰竭与肾功能不全又可导致贫血发生，而贫血又可使心脏缺血、缺氧，心脏负荷增加可加重心力衰竭的恶化，并使肾功能进一步恶化，形成恶性循环。因此在治疗中有机地兼顾三者才能取得疗效。RAAS和交感神经被激活后，导致左心室肥厚，促进心肌细胞死亡。

【参考文献】

[1]程瑞萍.慢性心力衰竭合并肾功能衰竭38例治疗体会[J].临床合理用药杂志,2010年01期.

[2]赵爱国.心肾综合征发病机制及治疗进展[J].医学综述,2006年22期.

[3]赵勇,周笑允.血尿酸水平和肾功能变化对心衰患者的临床意义[J].中国医药导报,2008年04期.