直肠肿瘤术中盆腹膜重建技术的应用进展

直肠肿瘤术中盆腹膜重建技术的应用进展

朱生茂张成武通讯作者

（青海大学附属医院胃肠肿瘤外科；青海西宁810000）

[关键词]直肠肿瘤；盆腹膜重建技术；综述

直肠肿瘤的治疗以外科手术为主，达到TME需切除完整系膜，术后常发生粘连、感染等，因而，直肠癌开腹手术常规行盆底腹膜重建。盆底重建技术可以减少直肠肿瘤患者miles术行TME后引起盆腹膜天然保护丧失引起的并发症【1】，随着医疗技术发展，盆底腹膜重建方式越发丰富，现将直肠肿瘤miles术盆腹膜重建技术应用进展综述如下。

1自体材料重建方式

上世纪80年底开始自体材料用于盆腹膜，Sugarbaker等【2】采用子宫翻转技术和膀胱固定技术两种物理性的阻挡技术阻止了小肠降入真骨盆,但存在仍存在缺陷。1984年，Russ等【3】采用网膜转瓣术用于腹膜重建，但固定强度较差，可能存在部分小肠滑入盆腔的风险。1992年，Chen【4】等采用腹直肌后鞘与腹膜进行重建，可以阻止小肠降入盆腔。1996年Voros等【5】采用回肠及其系膜进行盆腹膜重建，避免了放射性损伤，不适合使用乙状结肠系膜瓣进行盆腹膜重建。自体材料重建盆底腹膜，对重建的强度、组织相容性、耐受性要求备受关注。Kouraklis等【6】采用腹直肌进行盆腹膜重建的同时，联合可吸收补片，以加强腹前壁的强度，但不适用于存在新辅助放疗导致腹膜纤维化的患者和网膜有缺损的患者。Christakis等【7】采用自体腹部全层厚皮作为重建材料，具有弹性好、伸展性好、回缩性好的特点，合成材料很少因材料的耐受性减弱而导致小肠坠入盆腔，然而延长了手术时间。Butler等【8】也报道了采用异体皮移植作为重建材料，适用较大、复杂的缺损。Holm等【9】对柱状腹会阴联合直肠切除术后患者实施部分臀大肌转位重建盆底,但因操作复杂及术后高发的并发症未被广泛推广。高志刚等【10】采用脱细胞真皮基质对直肠肿TME术患者进行盆底重建，其具有无排斥反应、可吸收、张力强的特点，且与复杂程度与耗时明显降低比较，复杂程度与耗时显著降低，并发症也明显降低。2012年，安德森肿瘤中心提出采用大网膜联合人脱细胞真皮基质修补，能够有效预防盆腹膜疝的发生，但术后移植带蒂网膜可能发生缺血坏死【11】。

2人工材料重建方式

自体材料重建是一种创伤性的修复方式，可能增加机体的风险，主要包括不可吸收材料和可吸收材料两大类，其称为重建盆底腹膜的发展趋势，合理选择修复材料可以有效的提高手术效率，减少相关并发症，具有重要意义【12】。

2.1不可吸收材料

常见的不可吸收材料包括硅酮植入物、聚丙烯补片、扩展型聚四氟乙烯补片及复合材料。其中硅酮植入物合成衬垫填入盆腔，因需要二次手术移除悬吊物，增加盆腔感染几率，已较少应用【13】。最常用的是聚丙烯假体材料，术中将其直接置于内脏器官，其具有大孔结构，虽然有利于纤维组织长入，提高了组织的强度和抗拉性，但同时直接置于内脏器官或肠管上可刺激局部组织胶原纤维再生,容易引起连、肠梗阻、穿孔、肠瘘等【14】。聚四氟乙烯补片是一种高度均匀、多孔的纤维材料，表面的小孔结构可以减少粘连造成的炎性及异物反应，是人工合成补材料中重最小的，并发症较少，但一旦被感染，只能二次手术移除【15】。Cobb等【16】采用复合材料进行盆腹膜重建技术，在腹部粘连方面较单用聚丙烯补片明显降低。

2.2可吸收材料

1999年，Kusunoki【17】等在miles术后行盆腹膜重建时用了生物可吸收膜Seprafilm,同时还使用了双层Vicrylmesh补片进行盆底重建，共计使用了三层补片修复缺损的盆腹膜，其可以减少粘连形成，利于术后进行辅助放疗。聚乙醇酸补片因其组织相容性较好，为临床广泛好评的生物可吸收高分子材料，大大降低了作为异物引起的免疫及炎症反应【18】。

3腹腔镜下盆底腹膜重建

盆底腹膜重建是开腹直肠恶性肿瘤手术的标准术式，但腹腔镜下直肠肿瘤miles术后是否缝合盆底腹膜目前没有完全统一的观点。大样本的病例比较结果显示，盆底腹膜重建与否其术后相关并发症发生率接近【19】。也有学者认为，只要患者条件允许，关闭盆底腹膜，重建盆底腹膜能使患者获得更大受益。由于腹腔镜miles术盆底腹膜重建的操作难度高，同时增加手术时间，且对术者具有较娴熟的操作技巧,因而，腹腔镜下重建盆底腹膜没有被广泛开展。刘洪洲等【20】完成了14例直肠癌腹腔镜下Miles术盆底腹膜重建，提出其是一种安全可行的术式，具有一定临床应用价值，这使腹腔镜直肠恶性肿瘤手术更加符合TME手术的原则。腹腔镜下重建盆底腹膜有以下优点：（1）降低外科操作对患者创伤；（2）腹腔镜下重建后的盆底腹膜创面光整，从而减少小肠粘连的机会；（3）术后体位可取半卧位，利于引流，降低了盆腔积液发生率，提高会阴部切口的愈合质量；（4）更加符合开腹手术TME原则。应选择合适的病例，排除不适用的病例：（1）肿瘤（T3、T4）外侵侧腹膜患者；（2）肥胖患者；（3）新辅助放化疗可能引起盆底腹膜纤维化、组织弹性差和局部张力大，使术中不能缝合重建【21】。

4盆腹膜重建的价值

直肠恶性肿瘤miles术盆腹膜重建可以有效防止小肠进入盆腔内，引起肠粘连和小肠梗阻，有效降低术后需要辅助放疗患者出现放射性肠炎。行直肠癌TME术后，机体没有了直肠及直肠系膜的填补和支撑，如果盆底腹膜没有完全闭合，小肠可从缺损的盆腹膜滑入盆底，导致盆底疝的发生，同时盆腹膜重建能够减少小肠照射剂量，起到保护小肠的作用。李立【22】认为开腹miles术不仅需常规重建盆腹膜，同时对切除后的盆底组织结构进行一定程度的重建也是非常必要的，能够恢复原有盆腔大体形态或结构的完整性，降低炎性肠梗阻、粘连性肠梗阻等近远期并发症，即使出现盆腔复发行二次手术，也可减少对术后肛门功能的消极影响。

综上所述，盆腹膜重建在直肠肿瘤术中应用具有积极意义，选择何种重建方式及材料类型尚无形成共识，应加强不同重建技术之间或者应用材料之间疗效的相关对照研究，腹腔镜下盆底腹膜重建技术应该广泛推广，其前提是术者更严谨娴熟的手术操作技能。

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