信息化临床护理路径建设设想

信息化临床护理路径建设设想

陈洁王依琼徐丽玲

陈洁王依琼（通讯作者）徐丽玲(上海市长宁区妇幼保健院200051)

【摘要】当前信息技术飞速发展，医院日常工作地运行及业务创新开展对计算机技术的依赖程度都空前高涨。本文着重阐述了把信息技术与临床护理路径有机地结合起来，将会给护理管理带来成本的降低和护理工作效率的提高，同时能提升护理服务的品质并且给临床护士的工作带来便捷。

【关键词】信息化临床护理路径

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）22-0113-03

Informationclinicalnursingpathwayconstructionideas

CHENJie,WANGYi-Qiong*.ShanghaiChangningMaternity&InfantHealthInstitute,Shanghai200051,China

【Abstract】Thispaperfocusesontheinformationtechnologyandtheclinicalnursingpathorganicgroundunionrises,willgivethenursingmanagementbringdowncostsandimprovetheefficiencyofnursingwork,atthesametimecangiveclinicalnurse'sworktobringconvenience.

【Keywords】InformationizationClinicalnursingpathway

1引言

随着大家对现代医院信息化建设重视程度愈来愈高，医院要求打造数字化[1]医院的愿望也更加的迫切。护理服务作为医院运转中不可缺少的一部分，有着不容忽视的地位，也是医院信息系统中应用最广泛的部分[2]。最近几年信息技术越来越普及，护理信息化建设也得到了长足的发展[3]。目前现代化的信息技术已经广泛地运用到了临床护理工作中。那么如何将信息技术更好的融汇到护理工作中，已经成为近年来的热点话题。

另一方面，临床路径作为一种新的医疗工作模式，已经在大多数医院推广，并已展现出光明的前景[4]。国家卫生部2010年正式开展了临床路径的全国试点工作[5]，但在部分试点医院由于信息化程度较低，临床路径表单依旧是纸质单据，变相的增加了护士的文案书写时间，导致了临床路径的实施效果不理想。如果能将临床护理路径（clinicalnursingpathway，CNP）与信息技术相结合，“把时间还给护士，把护士还给病人”，使护士有更多的时间深入病房为患者提供全方位的护理服务，将卫生部倡导的优质护理更直观的展现；同时还能提供真实、准确的临床数据，为护理研究的发展给予了有力的技术支持。

2信息化临床护理路径建设的必要性

2.1传统意义上临床护理路径的弊端临床护士工作量大并且工作内容繁琐，如果再加若干张纸质的临床护理路径表单，护士在书写上的时间又要增加，这个难度的存在必然打击护士参与临床护理路径的积极性。另外病人的相关监测、评估项目及护理指导等以标准样式打印在纸质表单上都要由护士手动勾选，存在着重复劳动[6]，且纸质记录的信息内容有限，很难实现相关数据的统计分析，因此对护理路径的执行率难以保证，也必定会制约临床护理路径的进一步发展。

2.2信息化临床护理路径的概念具体是指充分利用现代信息技术，由医院信息系统(HospitalInformationSystem，HIS)提供技术支撑的基础上制定规范化、标准化的护理工作流程；通过自动生产组合式的临床护理路径表，运用图表的形式来表述所提供的服务的项目、步骤和时间要求[7]；并对整个临床护理路径的实施过程进行质量监控、管理及数据的挖掘[8-9]，以利于在保证患者获得及时治疗的基础上减少医疗资源的浪费，缩短住院时间、减少医疗费用的目的[10-11]，同时促进信息交流和知识共享。

2.3建设信息化临床护理路径的意义在HIS的基础上，由信息系统通过电子表单来规范每日的护理行为，并根据不同类别病种设置的临床护理路径模版生成相对应的功能。能够在实现纸质临床护理路径表单转化成电子表单的基础上大力依托信息化系统，将护理行为程序化，达到使护理行为更加严谨、规范的目的。另一方面，临床研究最为重要和基础的环节之一就是大量资料的规范收集和信息处理[12]。信息化就是护士能准确地开展临床数据的统计分析工作，会有效减少护士在数据采集和砖取包括涉及数据真实性及大量数据检索、查询、数理统计等方面所花费的人力和时间。更进一步能够通过数据支撑业务以利于及时发现工作向前推进所遇到的瓶颈。

3功能实现

3.1设计临床护理路径模版根据设定好的临床护理路径实施护理，并使用电子病案系统（ElectronicMedicalRecord，EMR）中的电子病历模版记录[13]护理措施。为了体现优质护理的全面、精细化[14]和临床路径规范化、程序化，因此由护理部统一制作护理文书的基本电子模版。基本模版分为两个部分。第一部分是日常住院病人。在共同的电子模版上根据不同病种对模版内容做个性化的设计添加。比如臀位剖宫产入院第一天、手术当日、术后第一天、术后第二天4个模块。第二部分是日间手术病人，在统一的日间手术模版上根据不同病种对内容项目做细微调整。比如乳腺纤维瘤切除术手术前、手术后2个模块。这类表格式记录单使记录更加简便，缩短了书写时间以响应卫生部提出的“优质护理服务示范工程”简化护理文书[15]的号召，将更多的时间留给患者，同时还提高了护理病历的质量。根据设计好的电子模版，再由信息系统通过电子表单规范护理行为，明确护士每天需要执行哪些护理行为，有计划、有预见性地开展护理工作[16]。对于提高护理工作的效率和质量具有深远的意义和影响。

3.2信息技术支持路径模版功能在上述基础上以计算机技术为实现手段使其以“服务者”角色提供患者信息，能自动对采集的信息进行评判[17]，为临床护士提供标准的护理计划，更为重要的是培养护士解决护理问题的能力。另外可以依据设定的入径、出径标准、变异原因、入径开始和结束日期对临床护理路径进行实时质量监控、验证和记录，对于制定护理计划、评价护理结果，提高护理质量具有切实的意义[18]。并且通过信息系统的引擎[19]对与路径相关的各种统计分析进行全程自动化的管理，避免了在分析统计时的人为差错。通过信息技术的手段将会实现临床护理路径与电子病历系统进行协同交互、数据共享，以支持标准化的信息技术发展及护理数据库[20]的成立。

3.3适时优化临床护理路径信息化护理路径应用于临床工作后，经过一段时间的工作累积，以循证护理（Evidence-BasedNursing,EBN）[21]为指导框架会发现路径模板功能的不足之处。那么将有待改善的临床护理路径进行及时的修正、完善及创新，使每一步的路径更为科学、合理、精细化，体现“以人为本”的优质护理模式[22-23]，并为临床护理决策提供科学基础，对护理质量的水平能有持续性地提高。

4存在的问题

4.1缺少统一的护理知识库信息化临床护理路径的良性发展有赖于完善的、有生命力的护理知识库建设。目前，我国护理知识库缺少统一规范，缺乏通用的语言与术语系统，难以与国际接轨，阻碍了有关护理措施和实践效果的数据组合、分析及综合[24]。调查显示[25]，我国护理人员迫切需要能提供全面、具体、实用、与国际接轨的护理知识库。另外有关护理疾病知识系统的软件大部分是根据医院工作的需求自行组织开发，其标准不一、学术标准也不规范[26]导致路径语言不统一带来的实施难度显著增加。因此,国内临床护理路径难以通过信息系统进行融合、贯通，因此借由网络实现学术分享的愿望还有很长一段距离,这严重阻碍了护理文书的自动化发展[27-29]。所以由辩证的角度出发临床护理路径的发展难以登上更高的台阶。

4.2循证护理介入不够由于目前纸质路径表单仍旧在大量的运用，路经信息的保存仍不够完善，导致对有效信息的采集、清洗、关联、调阅难度增高。另一方面，最佳的临床护理路径需要循证护理的介入。然而我国循证护理起步相对较晚，对临床决策的智能化支持研究较少，对临床决策实施有效干预不够[30]，这必然会影响通过路径监控护理行为的力度，并且阻碍了护士对临床工作决策能力的提升。

4.3HIS的安全问题信息化临床护理路径依托于生命力强大的HIS系统。由于HIS是实时在线系统，保证HIS安全有效的运行有利于医院工作的正常开展。如果HIS系统一旦瘫痪，其后果不堪设想[31]。因此，要加强护士使用HIS系统的安全教育。护士经过学习能自觉遵守医院信息系统的管理规定、认识到必须非常小心谨慎地处理数据安全问题[32]。另一方面信息系统技术标准化也是至关重要的，可以减少通信失败[33]，维持系统的稳定性，以保障护理工作正常有序的开展。

5总结与展望

5.1总结信息化临床护理路径的实现不仅建立了标准化的护理规范，而且为护理研究的发展构建了扎实的信息平台。一方面能实现精细化管理及提升临床决策的正确性和临床工作效率[34-35]，使患者获得最佳护理服务的同时减少康复的延迟和资源的浪费[7]；另一方面更能加强对护理工作的监督和管理，以确保优质护理的全面开展。

5.2展望在可预见的未来，护士在医院信息数据平台[36-37]上通过移动护理管理系统[38]和具有提醒功能的短信软件开展工作，通过短信提醒护士在工作中遗漏未执行的临床路径，有利于在统一、精确的临床护理路径指导下开展人性化护理服务。并且国内计算机网络化以及国外计算机联网是21世纪医院发展的必然趋势[39]，那么通过参照国际护理实践(InternationalClassificationofNursingPractice,ICNP[40-41])规范我国的护理语言,以建立适合我国国情发展及行业内公认的信息标准，最终护士能够利用网络检索标准的护理路径标志性语言与国内各家医院进行护理工作的学习交流及远程的教学会议,达到最大化的资源共享。这将给现有的护理交流学习模式带来革命性的改变，对我国护理事业的建设有一个质的飞跃。

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