腹壁切口子宫内膜异位症6例临床分析

腹壁切口子宫内膜异位症6例临床分析

孟柳

孟柳

焦作市妇幼保健院

【摘要】目的探讨腹壁切口子宫内膜异位症的诊治，以便采取措施进行预防。方法对6例疑为腹壁切口子宫内膜异位症病人进行手术治疗。结果术后未给予药物治疗,随访3～75个月,腹壁切口内未见该病复发。全部病例术后病理显示增生结缔组织中见子宫内膜腺体和间质,确诊为子宫内膜异位结节。结论不规范的剖宫产术，可引起腹壁切口子宫内膜异位症的发生。规范剖宫产手术操作，可预防腹壁切口子宫内膜异位症的发生。

【关键词】腹壁;剖腹术：子宫内膜异位症;诊断

子宫内膜异位症（简称内异症:endometrosis，EMT）是育龄妇女的常见妇科疾病，多发生于盆腔脏器（如子宫、卵巢、子宫直肠后陷凹及腹膜），盆腔外较为少见。近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率亦随之上升,严重影响妇女的生活质量。2003年～2009年12月，我院收治腹壁子宫内膜异位症病人6例,本文对其资料进行分析，以探讨其临床特点。现将结果报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组6例病人均为生育期妇女,年龄20～35岁，平均29岁。全部均有剖宫产史,其中1次剖宫产4例,2次剖宫产2例;均为腹壁横切口，术后切口愈合良好。

1.2临床表现

发病时间距剖宫产后9个月～5年。本组6例病人均有腹壁切口瘢痕处扪及硬结并伴有经期疼痛的主诉，疼痛随病期延长而渐加重，同时硬结渐增大变硬，经期包块增大,伴有局部胀痛或刺痛，经后包块缩小,疼痛感减轻或消失，均无经期结节部位出血。其中1例需服止痛药，1例间断服用抗生素，其余4例均未治疗。检查发现切口包块多位于皮下,呈圆形或椭圆形,边界欠清,病灶最大径线1.0～5.0cm,活动度差,质地偏硬,有不同程度的触痛及压痛,1例局部皮肤色泽变蓝。彩色B超检查提示腹壁切口瘢痕处皮下软组织内有边界欠清的低至无回声区,边缘不规则，中央可出现液性暗区，无完整包膜,包膜内缺少血流频谱。

1.3治疗方法

本组病例入院后全部行手术治疗,均选择月经干净3～5d,采用连续硬膜外麻醉,切口选择于原剖宫产切口,切口大小根据包块大小确定。术中充分暴露包块,完整切除异位病灶,切除范围要大,一般切缘距包块边缘0.5～1.0cm。其中病灶累及腹直肌肌层1例,其余5例病灶位于腹直肌前鞘上方。手术中切除硬节后腹直肌前鞘会有不同程度缺损，其中4例缺损面积较小者直接缝合前鞘。另1例，前鞘缺损面积较大，采用网片修补。

1.4治疗结果

术后未给予药物治疗,随访3～75个月,腹壁切口子宫内膜异位症病灶无复发。术后病理显示，全部病例增生结缔组织中见子宫内膜腺体和间质,确诊为子宫内膜异位结节。

2讨论

2.1腹壁子宫内膜异位症的发病机制

子宫内膜异位症是妇科常见疾病,多发于25～40岁的妇女,近年来发病率逐年上升,该病易于浸润扩散和复发,被称为良性病变恶性行为。该病可以发生于身体任何部位,手术切口内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症。该病是由于能引起子宫内膜直接种植于切口的手术所致。已被大多数学者所接受[1]。剖宫产术后腹壁切口疤痕子宫内膜异位症的发生率升高与近些年剖宫产指征放宽、剖宫产率上升有关.。为此控制剖宫产率对减低腹壁切口疤痕内异症的发生有重要意义。剖宫产手术时切开腹壁后不保护切口，常规进行宫腔擦拭和大量冲洗，术时用干纱布擦拭宫腔的过程中,子宫内膜间质脱落,易黏附在新鲜腹壁切口上;同时胎盘偏大,切口偏小,切口无纱布保护,胎盘挤拉取出时可引起内膜脱落种植切口内。这些因素都是增加了子宫内膜的损伤和造成直接种植的机会。

2.2腹壁子宫内膜异位症的诊断

腹壁切口子宫内膜异位症的诊断并不困难,只要详细询问病史、根据切口疼痛及切口下结节与月经关系密切这一特征,即可正确诊断。典型临床症状表现为:①有剖宫产手术史;②腹壁切口瘢痕处出现疼痛性硬节;③疼痛呈周期性与月经相伴,进行性加重，且包块经期增大,经后缩小。另外，腹壁子宫内膜异位症同时具有特征性彩色多普勒超声表现[2]:①皮下组织中有低回声包块,形态不规则,边缘呈不光滑或毛刺状,常侵及腹直肌前筋膜,周围可见不完整强回声环,内部多见小的液性暗区;②彩色多普勒显示包块内部点状和(或)条状血流信号,多见1条血管从外周组织进入包块,脉冲多普勒取样为低速高阻动脉血流。

2.3腹壁子宫内膜异位症的治疗

手术切除病灶是目前根治性治疗的方法。因绝大多数病例病灶单一局限，手术均可一次性切除干净，无复发之虑，所以术后无需后续治疗。如果异位病灶直径在1cm以上者完全依靠药物清除已不可能[3]，对临床上已出现可触及的切口下结节,病灶在1cm以上,应以手术治疗为主。因病灶常累及腹直肌筋膜、肌层甚或腹膜,形成致密、广泛粘连,手术要求彻底切除病灶,若需切除病灶范围大,对腹壁和筋膜的缺损可行皮瓣移植或补片。在切除病灶时,应同时切除病灶周围的纤维组织,切除范围应按肿瘤切除对待,以保证无残留异位病灶[4]。腹壁子宫内膜异位症与其他部位内膜异位症不同,手术彻底切除病灶后复发机会很少。与其他部位的子宫内膜异位症相比，腹壁切口病灶治疗效果较好，可能与病灶可切除干净有关[5]。本组病例手术均于月经干净3～5d进行,并于距包块边缘外侧1cm处切开,锐性切除全部病灶,且包括外侧缘0.5～1.0cm的正常组织。关于术后是否必须服药,以及如何服药以巩固疗效,文献报道不一，本组病例均未服药,随访6～75个月,均未有复发。

2.4腹壁子宫内膜异位症的预防

本组病人均有明确剖宫产史,从而支持子宫内膜种植学说，因此,对于该病,其预防显得尤其重要，严格掌握手术指征,规范操作规程,尽量避免和减少子宫蜕膜组织和间质成分散落并遗留于手术切口处是减少腹壁子宫内膜异位症的关键。因此应做到以下几点。①降低剖宫产率:社会因素导致的非医学指征的剖宫产增加是近年剖宫产率上升的主要原因,向广大孕产妇宣传自然分娩的益处和剖宫产的近、远期并发症，增加产妇和家属对自然分娩的信心，严格掌握剖宫产指征并提高产程处理质量及阴道助产技术。②提高产科医师的防范意识,规范操作规程,减少腹壁切口的人为种植:术中加强责任心，杜绝片面追求手术时间的思想。首先要注意保护腹壁切口,切皮后铺好治疗巾。缝合腹壁切口时常规用生理盐水或碘伏冲洗切口，缝合前更换保护垫。其次入宫腔的所有敷料、器械、手套均一次性使用,尤其在胎盘剥离后擦拭宫腔时,尽可能用卵圆钳挟持纱布垫擦拭,避免用手直接接触宫腔内膜面。在胎盘胎膜不全,必须手取胎盘胎膜时,操作完成后应及时更换无菌手套。在缝合子宫肌层时,紧贴子宫内膜面出针,尽可能避免缝合子宫内膜。最后在腹壁缝合前应该用生理盐水彻底冲洗创口。③进一步宣传母乳喂养优点。提倡剖宫产术后哺乳以推迟月经,对控制腹壁切口疤痕内膜异位症的发生和预防有益。

【参考文献】

[1]李亚里.张淑兰.子宫内膜异位症[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(3):145146.

[2]查长松,戚丽,黄月红,等.彩色多普勒超声对剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值[J].中国超声诊断杂志,2006,7(1):3436.

[3]石一复.子宫内膜异位症的诊断与治疗现状[J].中华妇产科杂志,1996,31(10):591.

[4]张淑兰.腹壁切口子宫内膜异位症9例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(4):036.

[5]张可楠,刘志学.剖腹产术后腹壁切口子宫内膜异位症17例分析[J].青岛大学医学院学报,2008,44(6):551