膀胱原位癌诊治及现状进展

膀胱原位癌诊治及现状进展

何龙

何龙

广西来宾市人民医院546100

[摘要]：在我国，膀胱癌是最常见的生殖系统恶性肿瘤，据统计男性发病率为40%，女性发病率为15%，且近几年有上升的趋势。膀胱癌中约75%为浅表性移行细胞癌，其中10%左右为膀胱原位癌，患者多为50-70岁的男性，吸烟者较多[1]。膀胱原位癌具有浸润倾向和转移的可能，且生物学多变特性和器官特性影响疾病的诊治[2]。膀胱原位癌的临床表现与慢性前列腺和膀胱炎类似，给确诊增加了困难，误诊率高。因此要结合临床资料和诊断结果，采用适当的治疗方法，有效诊治疾病，减小浸润率、复发率、死亡率，提高人们的生活质量。

[关键词]：膀胱原位癌；诊断；治疗；进展

原位癌是一种早期癌，指癌变部位仅发生在粘膜上皮层或皮肤表皮层，常波及上皮全层，但尚未浸润到下层或真皮，如果癌变发展突破基底层就变为浸润性癌[3]。世界卫生组织对膀胱原位癌的定义为：膀胱粘膜移行上皮内形成突起的绒毛状红色片块，但未形成乳头状结构，也没有浸润的病变[4]。

1人们对膀胱原位癌的认识过程

1952年Melicow首先提出膀胱原位癌这一术语，指出在浸润性膀胱癌周边的具有肿瘤细胞学的部位；1964年Melamed在做尿液检验时，发现一些患者具有膀胱镜检检测不到的肿瘤细胞，对他们随访三个月至十年后，膀胱镜检均检测到肿瘤；1977年Koss对20例因膀胱癌而切除的膀胱标本进行研究，在肿瘤附近部位发现原位癌；1977年Farrow总结10,388例细胞学诊断的患者，203例尿脱落细胞学检查呈阳性而镜检呈阴性，其中190例会在以后出现肿瘤；1999年某医院的400例膀胱癌切除标本中，原位癌有45例，超过10%。近些年随着膀胱原位癌发病率的升高，越来越为人们所认识。

2膀胱原位癌的临床表现及病理表现

2.1临床表现多数患者有尿急、尿频、尿痛和血尿的症状，而此症状与膀胱炎类似，因此常被误诊为膀胱炎[5]。这些症状持续很长时间后才会镜检出肿瘤，Farrow等人对患者进行随访，32个月后才第一次出现脱落细胞阳性，其中8例出现浸润病变[6]。因此对于不明原因的膀胱刺激症状的患者，应密切随访。通过患者临床表现的不同，将膀胱原位癌分为三种类型：①无症状的局灶型原位癌：这类患者病程较长，无临床症状，多数患者因与致癌物质接触而进行尿细胞学检查时发现。②有症状的弥漫性原位癌：这类患者有膀胱刺激症状，易发生浸润和转移，其症状可能被误认为泌尿系统感染、前列腺炎、神经原性或间质性膀胱炎，应进行膀胱镜检查和尿脱落细胞学检查。③癌旁原位癌：此类患者较常见，一般在膀胱肿瘤患者进行膀胱粘膜随机活检时发现[7]。

2.2病理表现膀胱原位癌的病理学特征是膀胱粘膜层内扁平的、高分级的移行上皮内癌，累及整个粘膜层，常伴有粘膜的典型和非典型增生[8]。早期出现局部的浸润和远处的转移，因此膀胱原位癌具有潜在的浸润倾向和转移的可能。

3膀胱原位癌的诊断

3.1膀胱镜检查膀胱镜检查被诊断膀胱癌结果明确，被认为是最好的诊断方法。膀胱原位癌在膀胱镜下出现与增生和充血相似的粘膜上有天鹅绒突起的红色区域[9]。荧光膀胱镜的诊断效果更佳，能提高对膀胱原位癌的敏感性和特异性，且副作用小，耐受性好，值得推广。

3.2病理组织学检查膀胱原位癌细胞具有异型性特点，可发展为浸润性癌，此方法应在多个病理医师检查讨论后做出结果，因可能与不典型增生的诊断误诊，所以病理学检查应该认真仔细，应多位病理医师综合诊断结果，提高准确性。

3.3尿细胞学检查膀胱原位癌的肿瘤细胞脱落进入尿液中的数量增加，使得尿细胞学检查的阳性率上升，因此可用尿细胞学检查膀胱原位癌[10]。虽然此法敏感性和特异性高，但不能给出明确的定位信息和病变范围[11]。

3.4尿肿瘤标志物近些年来，膀胱癌的诊断方法出现多种尿肿瘤标志物，如BTA、Immunocyt等，此法用于诊断乳头状癌时敏感性较高但特异性差。而在应用于膀胱原位癌的诊断时，敏感性和特异性均较差，如要广泛应用应进一步研究[12]。

4膀胱原位癌的治疗

4.1外科治疗腔内电烙和电切是外科治疗膀胱原位癌的首选方法，也可选用激光和光动力学治疗[13]。若膀胱原位癌为单发或低级的，用电切法就可获得满意疗效，复发可再进行电切；若多处或高级原位癌，可进行膀胱部分切除；若病变弥散，膀胱部分切除术不能切除者，不能进行腔内治疗，应进行膀胱全切除，尿流改道手术。

4.2膀胱内灌注膀胱内灌注的药物分为两类，一类为生物免疫应答调节剂，即免疫增强剂；一类为抗癌化疗药物[14]。单克隆抗体及其交联物为免疫应答调节剂，具有强特异性、强杀伤性的作用[15]。膀胱内灌注的药物中应用最为广泛的是卡介苗。

4.2.1卡介苗灌注治疗卡介苗是膀胱内灌注的一线药，通过非特异性杀伤肿瘤细胞，同时对肿瘤细胞具有直接的细胞毒性[16]。研究表明，首次卡介苗灌注治疗失败的患者，近半数患者对二次灌注治疗有效。众研究者发现，卡介苗灌注治疗可以延缓或阻止复发。卡介苗灌注治疗具有较低的毒性，能有效降低复发率、浸润率，被广泛认为是首选的治疗方案。部分患者不能应用卡介苗治疗，才采用膀胱切除术。

4.2.2化疗药物灌注治疗化疗药物适用于卡介苗治疗失败且不宜手术者，其优点是全身反应小，效果明确，缺点是维持时间不长，效果不稳定，不如卡介苗治疗效果好[17]。

4.3其他随着DNA重组技术及基因转移技术的快速发展，基因治疗膀胱癌具有巨大的潜力。如Valrubicin是DNA拮抗剂，可以缓解卡介苗治疗失败的患者[18]。

5膀胱原位癌的预后

膀胱原位癌具有潜在的浸润性和移行性，因此保守治疗效果不持久，预后较其他浅表膀胱癌差。膀胱原位癌预后的危险因素主要有上尿路和前列腺浸润等，研究指出上尿路侵犯预示着原位癌弥散性发病的过程[19]。在对患者进行治疗的同时要分析病人的危险因素，调整治疗方案和随访计划。危险因素分析有助于制定治疗方案和随访策略，有助于把握好治疗的限度和期限，采用更加有效的治疗方法。无论用哪种方法治疗均应进行严密随访，定期进行膀胱镜和尿细胞学检查，以便评价治疗效果和警惕肿瘤的复发。

结束语

膀胱癌是最常见的生殖系统恶性肿瘤，其中膀胱原位癌的发病率有上升的趋势，且较多为吸烟者和经常接触芳香胺者。膀胱原位癌具有潜在的浸润性和转移可能性，独特的病理学特性导致其隐匿多变的临床生物学行为。目前卡介苗为较为理想的治疗方法，但此法也存在临床局限性。膀胱原位癌的异质性和多源性决定了要定期和终生随访，即使进行膀胱全切的患者也要随访，不能掉以轻心[20]。

日常生活种做好疾病预防，据调查吸烟是换膀胱癌最大的危险因素，为自己和他人的健康应远离烟草。研究表明多喝水也可降低膀胱癌的患病几率，建议人们每日多喝水。保持健康、积极的心态，改善生活方式和生活环境。

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