重症医学科患者非计划拔管的特征分析与对策

重症医学科患者非计划拔管的特征分析与对策

廖常菊陈燕梅丁娟陈晓丽张碧陈瑜陈榛

四川省自贡市第一人民医院四川自贡643000

摘要:目的分析ICU非计划拔管的临床特征及原因，探讨预防措施。方法设计非计划拔管登记表，调查非计划拔管患者的一般情况、发生原因及发生前采取的措施等。结果气管插管、胃管、深静脉置管尿管、腹腔引流管分别占发生总数的41.67%、33.33%、12.5%、8.33%、4.17%；发生在中午夜间的占79.17%。结论加强重点时段、易拔（脱）管道和重点患者管理。实行管道分类标志与分类管理可有效预防非计划拔管的发生。

关键词:IntensiveCareUnite；非计划拔管；危险因素

【Abstract】ObjectiveToanalyzecharacteristicsandriskfactorsofunplannedextubation（UE）inIntensiveCareUnitepatientsanddeveloppreventionstrategies.MethodsAtotalof24caseswithunplannedextubationinourICUin2013werearialvzed．Someclinicalinformationofpatientsandcircumst-ancesofUEwerecollectedbyreviewingmedicalrecordsandineidentreportsofunplannedextubation.ResultsAmongthe24cases，41.67%ofthemhadendotrachealintubation；33.33％ofthemhadstomachtube；12.50％hadcentralvenouscatheters；

8.33％haduertertubeand4.17％hadabdominalcavitytube；

79.19％UEoccurredatnightandnoon.ConcluslomStrengthenthemanagementofeasilyremovedtube，importantpatientsespeciallyatnighttime，executionofsortingmarkandanagementofthetubes．enhancetheself-nursingabilitiesofthepatientsandnurses，thesemeasurementswilleffectivelypreventtheoccurrenceofUE.

【Keywords】IntensiveCareUniteUnplannedExtubation；RiskFactom

非计划拔管（UnplannedExtubation，UE）是指[1]导管滑脱或未经医护人员同意将导管拔出体外，也包括医护人员操作不当所致拔管等。非计划拔管是评价重症医学科（IntensiveCareUnite，ICU）护理质量的重要指标之一，一年来我们对ICU内UE发生情况进行了调查，为探索降低UE发生率的有效对策提供参考。

1对象与方法

1.1对象2013年1月-12月，我院ICU发生非计划拔管患者24例次，男性13例，女性11例；年龄1.5岁-84岁，平均年龄58.77岁；主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、呼吸衰竭、休克、多器官功能障碍等。

1.2方法

设计非计划拔管登记表，包括患者年龄、性别、主要诊断、管道类型、固定方法、患者意识、精神状态、是否镇静、是否约束、置管与拔管时间、是否重新置管、重新置管时间等。要求所有非计划拔管得患者均填写调查表上报，专人核对信息，组织相关人员分析根本原因，提出防范措施。

2结果

3讨论与对策

陈爱萍等[1]认为管道维系着患者的生命。因此，UE的发生可带来很多危害，文献报道[2]UE的发生率在2.8％一20.6％，一年来。我们通过科学规范开展ICU的UE患者的现场调查，根据研究结果，认为采取以下措施将有助于UE的防范。

3.1根据UE管道类型及流行特点．采取针对性措施

3.1.1根据时间分布，加强重点时段的管理

有研究认为夜间患者神经兴奋，易出现烦躁等，因此容易拔管[3]。本次调查显示24例UE中在中午夜间发生的有19例次，占所有UE的79.17%（19/24），其中夜间16例次占所有UE的66.67％；并有15例患者发生UE护士不在床边。有研究显示[4]ICU中班、夜班的工作量是白班的1.5-3.0倍，因此也可能中午夜间值班护士人手不够有关.建议：ICU护理人力的排班不仅要求均衡到每天，而且应均衡到每班，增加中午夜间护士人力。

3.1.2根据UE管道类型，建议加强重点管道和易拔管道的管理

本研究中，气管插管、胃管及空肠管、深静脉置管占所有UE的87.50％，其中气管插管、胃管及空肠管占所有UE的75.00％。进一步分析认为气管插管、胃管及空肠管非计划拔管的原因主要为这两类管道的固定不如其他的管道牢固（如引流管之类的采用的是缝线固定，而这两类管道多采用胶布等固定）、管道带来诸多不适感，特别是气管插管给患者带来咽部疼痛不适、语言交流障碍，因此本研究中气管插管的UE占所有UE的41.67%。因此，气管插管、胃管等的管理中应加强固定。

3.1.3根据人群分布特征，建议加强重点患者的管理

Ayman等人[5]的研究显示发生UE的大多是躁动患者。本研究显示所有UE患者中有75.00%（18/24）未镇静或未充分镇静。因此，对意识清醒患者也应加强管理，关注ICU置管患者的舒适度。

3.2根据UE前已采取的措施和拔管的原因，建议采取综合性预防措施

3.2.1加强培训，提高护理人员防范UE发生的认知水平和技巧

兰美娟等[6]报道，对ICU护士组织非计划拔管知识培训可有效降低ICU非计划拔管发生率，本研究显示24例UE中有19例发生在5年工作经验的护士岗位上。文献报道[7]，医护合作可降低UE的发生率。因此，为降低UE的发生率，应将防非计划性拔管的课程作为护理人员上岗和继续培训的常规内容。通过系统培训，提高护理人员对防范UE发生知识的知晓率和防范技巧。

3.2.2加强宣教，提高患者对管道重要性和非计划拔管危害性的认识提高患者管道自护能力

患者及家属对疾病的自护能力近年来逐渐受到国内护理界的重视[8]，本调查显示：所有UE患者中自行拔管18例，其中44.448%（8/18）为自感管道拔除并不重要而自拔。因此，加强置管患者管道重要性、非计划拔管危害性及置管期间注意事项的宣教至关重要。特别是意识不清者在意识转清的第一时间告知患者，各管道的重要性和注意事项，因为ICU患者的管道，特别是气管插管多是在患者病情危重、意识不清或者麻醉状态下安置的，置管前大多数情况下没有进行相应的告知。另外对发生UE高危险患者必须提高警觉。

3.2.3规范管道的分类标识，采取目标性镇静，对置管患者采取个体化约束，降低UE发生率

根据管道拔除或滑脱后可能带来的危害及处理的难易程度将所有管道分为高危、中危、和低危3类，并根据不同分类分别规定了各类管道置管期间相应的巡视、宣教、固定、标志、交接及记录要求，并对高危、中危管道分别给予红、绿标签标志。本研究中ICU发生UE的24例中有20例均有约束，有18例未镇静，说明约束对降低UE并无明显的效果.因此，建议采取个体化的约束，而不是常规约束。文献报道[9]舒适改变是发生UE的主要原因之一，本调查中自拔18例中55.56%（10/18）为感到管道不舒适而自拔。因此建议采取目标性、程序化的镇静来降低UE发生率。

3.2.4加强管道专项护理质量的检查和监控，提高措施落实效果

专项护理质量检查和持续监控可保证管道固定、标志、宣教、交接，记录及UE主动上报等措施。2013年我院逐步实行了预防UE发生的上述综合管理措施，2013年1-6月气管插管发生UE5例，与2012年同期8例相比下降37.50％，取得了较好的效果。

参考文献：

[1]陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2007，42（10）：934-937.

[2]MoonsP，SelsK，DeBecketW，etalDevelopmentofarisktoolfordeliberateseff-extubationinintensivecarepatients[J].Intensivecaremedicine.2004，30：1348-1353.

[3]朱玲风，项昌富，徐冰，等.六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践[J].解放军护理杂志，2008，25（2A）：71-72.

[4]廖常菊，温晓平，杨明全等.应用不同量表测量市级医院ICU护理工作量的研究.中国实用护理杂志，2012，28（34）：4-6.

[5]AymanK，RonB，ClaudioM．UnplannedextubationintheICU：Impactonoutcomeandnursingwofkload[J].AnnalsofThoracicMedicinet2006，1（2）：71-75.

[6]兰美娟，沈富女，对ICU护士组织非计划拔管知识培训及临床效果评价[J].护士进修杂志，2002，9（17）：659-660.

[7]庄一渝，衰莲风.医护合作减低ICU气管插管非计划性拔管发生率[J].护士进修杂志，2007，22（5）：417-419.

[8]沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志，2006，4l（1）：68-71.

[9]沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志，2006，4l（1）：68-71.