老年高血压病人腹腔镜胆囊切除麻醉体会

老年高血压病人腹腔镜胆囊切除麻醉体会

姚启武张勇

姚启武张勇

郎溪县人民医院（安徽郎溪242100）〖BT）〗

［中图分类号］R6142［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)10－65-02

我国逐渐进入老年化社会，人们生活水平的提高，高盐、高脂饮食致高血压病人逐渐增多。老年高血压病人腹腔镜胆囊切除亦增多，人工气腹对其发生生理病理改变引起血流动力学波动是基层麻醉师所面临的问题。本院就2011年元月至2011年12月31例老年Ⅱ-Ⅲ期高血压病人腹腔镜胆囊切除麻醉体会：

1资料与方法：

11一般资料：本组31例老年高血压病人，男：14例，女17例，年龄60-78岁，体重：45-82kg，ASA分级Ⅱ—Ⅲ级。高血压病史5-15年，均进行系统抗高血压治疗。术前血压控制：160-140mmHg/80-95mmHg水平，合并糖尿病5例、冠心病6例、房颤4例，ECG示：均有不同程度的ST段压低，偶发室早5例，完全右束支传导阻滞6例。肺功能测定：肺储备功能下降、小气道通气功能障碍，心脏超声：心舒张功能减退，轻度二尖瓣、三尖瓣关闭不全。肝肾功能、电解质均在正常范围，血色素8.0g/L以上。临床诊断：高血压Ⅱ-Ⅲ期。所有患者都签署麻醉知情同意书。

12方法：术前30分钟苯巴比妥钠0.1和东莨菪硷0.3mg肌肉注射，入手术室后监测ECG、SpO2、HR,有创血压监测:SBP、SDP、MAP。麻醉诱导：咪唑安定0.05mg/kg，丙泊酚1-2mg/kg，芬太尼2-3ug/kg，阿曲库铵0.6mg/kg，气管插管后接呼吸机行机械通气，潮气量8-10ml/kg，频率：12-18次/分钟，吸呼比例1：2。维持PETCO2在30—45mmhg。全麻维持静吸复合：丙泊酚3-4mg/kg.h，芬太尼3-4ug/kg.h，阿曲库铵0.5mg/kg.h，持续微量泵输注复合七氟醚吸入。停气腹后停药，符合拨管指标后拨管，Steward苏醒评分6分离开手术室，护送病房。随访无麻醉并发症。

观察指标：诱导前（T0），诱导后（T1），插管即刻（T2），气腹5分钟（T3），拨管（T4）测量其：SBP、SDP、MAP、HR，同时监测SpO2、PETCO2。

统计分析：计量指标以均数加标准差（X±S）表示，结果t检验，P＜0.05为有显差异。

2结果

麻醉诱导前后SBP、SDP、MAP有显著下降，HR在插管时有明显升高，气腹5分钟与插管即刻SBP、SDP、MAP升高显著。拨管时SBP、SDP、MAP升高见附表1，血压升高用乌拉地尔10-20mg静注，心率增快用艾司洛尔10mg静注，效果较好。〖FL）〗

表1术中HR、SBP、SDP、MAP变化（n=31）

31老年人血管硬化程度是随年龄而增长，动脉硬化，周围血管阻力增加至高血压[1]。血管退行病变，动脉粥样硬化，外围阻力增加，高血压、冠心病各脏器灌注减少至功能减退，静脉弹性下降和於血，回心血量下降循环时间延长，心脏退行病变可出现各种心律失常和传导障碍，血压波动异常[2]。血流动力学不易保证稳定。

32阿曲库铵和代谢产物四氢罂粟碱能增强中枢兴奋性传递，可能影响动作电位神经轴传播，改变许多神经递质的释放，从而使血浆组胺浓度增加，MAP下降，HR增快[3]。诱导中丙泊酚有心肌抑制作用和外周血管扩张作用，可引起血压下降，麻醉诱导后血压显著降低。

33人工气腹会使患者产生一系列的病理改变：二氧化碳气腹使肌体产生应激反应，使体内儿茶酚胺升高，血管加压素，肾素血管紧张素分泌增加，外周阻力增加，血压升高；人工气腹使腹内压，胸内压升高致体肺循环阻力增力血压升高。气腹后血液中二氧化碳浓度升高，老年人肺排出二氧化碳能力下降，并出现高碳酸血症。高碳酸血症间接刺激颈动脉窦，主动脉体化学感受器，使心率增快血压升高。反曲氏体位使心脏充血下降，外围阻力增加，血压升高。气腹5分钟时与插管时相比血压有显著升高。

34老年高血压病人血压越高，围术期并发症越多，麻醉前准备非常重要，要求系统采取抗高血压治疗。有效控制围术期高血压水平，保证血压无剧烈波动，控制血压在患者无主诉不适的水平或降低为原高血压的20%即可[4]。全麻诱导是全麻处理的重要环节，因高血压病人循环不稳定，血压波动剧烈，易致严重后果。

35是否出现高碳酸血症与气腹压高低、全身代谢状态、肺通气功能等有关，对于伴随心肺病患者，以低流量1L/min，底腹内压建立气腹比较安全，腹内压低于8mmHg完成腹腔镜胆囊切除术无大问题，实验证明：二氧化碳气腹时高碳酸血症的严重性与原有呼吸功能障碍呈正相关关系[5]。老年病人全麻要加快呼吸频率，控制呼吸呈过渡性换气状态，以利呼出二氧化碳。

综上所述：老年高血压病人腹腔镜胆囊切除术，麻醉前要系统调整血压达理想水平。有创血压测定比较重要，麻醉诱导力求平稳，防止高碳酸血症，减少二氧化碳气腹的刺激，出现血压、心率改变要及时用药治疗，保证血流动力学稳定，须防并发症的发生，麻醉的维持以个体化原则并加强管理。

参考文献：

［1］刘俊杰，越俊，主编，现化麻醉学。北京：人民卫生出版社。1994：826

［2]］安刚，薛富善，主编，现化麻醉技术。北京：科学技术文献出版社，2011：435

［3］王成夭，陈峰，腹腔镜胆囊切除病人，罗库溴铵和阿曲库铵组胺释放比较中华麻醉学。2004，11：873

［4］王大柱，人体疾病与麻醉，北京：人民卫生出版社。1994：238

［5］段满林，李德馨，腹腔镜手术的有关问题和麻醉，国外医学.麻醉学与复苏分册。1994，15：85-97