伤口处理与更换敷料体会

伤口处理与更换敷料体会

王玉兰

王玉兰（黑龙江省漠河县人民医院165300）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）25-0324-03

【关键词】伤口处理更换敷料

一伤口定义

伤口(wound)是由于物理、机械和热力等外界因素造成的人体活组织的缺损，有时因为医疗意外或生理异常也可导致上述现象。

二伤口分类

(一)病因学分类

根据伤口发生的原因分为机械性伤口、血管病变性伤口、神经性伤口、化学性伤口、微生物性伤口、免疫性伤口、恶性伤口、温度性伤口。

(二)病理生理学分类

1.急性伤口：如手术切口边缘整齐、对合良好、组织损害轻、无污染、创伤后既有愈合迹象、并能顺利愈合。

2.慢性伤口按污染状况分类

(1)清洁伤口：指非创伤性伤口，手术前没有可见炎症，术中没有破除无菌技术的原则。

(2)污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。

(3)感染伤口：手术时发现急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。

(三)按组织损伤程度分类

第一期伤口(stage-1)：皮肤完整、组织血液循环障碍，表面组织瘀血，出现指压不会变白的红印。

第二期伤口(stage-2)：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤口基底部呈潮湿粉红状，此期表现疼痛、表皮破损、水泡和小浅坑。

第三期伤口(stage-3)：表皮及真皮全部剥离，皮下组织受损，尚未达筋膜和肌层，此期出现不规则的沉凹，不疼。

第四期伤口(stage-4)：广泛破坏，皮下组织、筋膜、肌肉、骨头受损，出现潜行，不感疼痛。

(四)按临床表现分类

1.红色伤口：创面有健康的血流易出血、有弹性，正常光泽的肉芽组织，表明为清洁或正在愈合的伤口。

2.黄色伤口：创面内有黄色腐肉、渗出多。

3.黑色伤口：创面有坏色组织、软硬结痂，渗出液少或无渗出，无痛觉有臭味。

三伤口的评估

(一)目的

1.提供伤口现状的资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的依据。

2.以相同的方法及工具去评估伤口，利于沟通和统计。

3.预知可能需要的治疗成本及时间。

4.教学的需要。

(二)外科伤口愈合的几个阶段

第一阶段：炎症期(0～3天)，炎症反应：红、肿、热、痛。

第二阶段：破坏期(1～6天)，巨噬细胞将细菌及凝结物吞噬称吞噬作用。

第三阶段：增生期(3～24天)，新的血管生成，胶原沉积及填补伤口

第四阶段：成熟期(24～365天)，胶原纤维张力的重修复。

(三)伤口评估的内容

1.伤口病人的整体状况(GeneralSurvey)

(1)伤口病人营养状况的评估：营养缺乏，是阻碍伤口愈合最主要的因素，病人的血清蛋白、末梢血象需定时检验，以确定病人的营养状况。蛋白质、维生素A、维生素B、维生素C、维生素D及锌是促成白血球及肉芽增生的主要营养素。

(2)病人伤口疼痛的评估：病人对疼痛的生理反应，可抑制自体免疫系统的活动，间接的阻碍伤口的愈合。

(3)社会心理因素的评估：辨认伤口病人的正、负向社会心理因素，给予适当的护理措施，可加速促进伤口的愈合。(例如：伤口分泌物的恶臭，使病人容易颓丧，无法遵从医护人员的指导，间接影响伤口愈合。)及时换药非常必要。

2.影响伤口愈合的全身性因素(SystemicFactors)

(1)全身性因素：指伤口病人，除了伤口之外，病人本身的器官或系统的健康状况。

例如：神经系统受损；精神因素使机体对外界刺激无法感觉，无法自卫性保护伤口；运动障碍易造成血流减慢，或依赖性肢体水肿；大小便失禁使皮肤破损。

(2)组织氧气灌流的评估：缺氧的病人，伤口愈合较慢。(例：心、肺血液循环病变。)组织的氧分压力须≥32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。

(3)营养均衡的评估：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA、VitB、VitC、VitD及锌是促成白血球及肉芽增生的主要营养素。

(4)新陈代谢疾病的评估：糖尿病及肾脏病变病人，伤口愈合较困难。糖尿病人如血糖控制的不好，导致炎症反应受阻。肾脏病变病人由于血中废物的排除困难，凝血功能减低，造成伤口感染的机会增加，伤口愈合困难。

(5)年龄老化：

A.炎症反应减缓

B.新血管与胶原蛋白合成减少

C.皮脂腺分泌功能减缓，皮肤变得干燥。

D.表皮与真皮附着力减低，所以老年人皮肤需特别评估与护理。

(6)类固醇药物的使用：抑制炎症期、抑制纤维母细胞及表皮活动，皮肤增生及伤口收缩被延误(可补充VitA进行改善)。

3.影响伤口愈合的局部性因素(LocalFactors)

局部性因素：指伤口局部的状况会直接影响到伤口的愈合。所以需要明确的辨认可能影响到伤口愈合的局部因素，采取有效的局部处理，以达到预期的愈合效果。

局部伤口评估，应重点对伤口基底部、分泌物及伤口周围皮肤评估。

(1)伤口基底部的评估

包括：基底部的颜色(反应局部血运情况)、肿胀情况、伤口基底有无结痂、异物、有无摩擦力、剪力、压力的影响、是否干燥或渗漏过多等异常。

(2)伤口渗出液的评估

量：少量(5ml/24h)

中量(5～10ml/24h)

多量(大于10ml/24h)

衡量敷料的干、湿作记录。

颜色：清澈、粉红水样、黄脓、绿黄脓、褐色。

气味：伤口感染产生的恶臭味(大肠杆菌)，除去不透气敷料时会有气味。

(3)伤口周围皮肤的评估

颜色：红斑(粉红色一紫色)、苍白、瘀斑。

完整性：浸软、皮炎、糜烂、水肿或坚实。

(4)伤口异物的评估

包括：环境异物(如：灰尘)、敷料纤维、手术缝线、坏死组织。

(5)伤口局部感染

菌落>100000、伤口局部呈现红、肿、热、痛及恶臭的现象持续增加、伤口内的肉芽容易破碎、流血、颜色灰暗等现象。

细菌培养：用生理盐水冲洗伤口、去除过多的分泌物、以十点的方法抹试。

4.伤口对病人影响(theResultsofWoundInfluence)

伤口可对病人造成身心、社会角色、经济等影响。例如：瘢痕影响病人外观，改变身体与心理，特别角色或社会角色失调。这些影响病人的身心、社会的因素应涵概在伤口康复计划中。

(四)伤口评估的方法——测量伤口

当有关伤口评估资料收集后，我们需要用具体的工具测量局部伤口，作为伤口护理计划中的评值指标。伤口测量应包含质性及量性的描述。

用具准备：无菌消毒的长棉棒或探针、线状测量工具、描摹伤口的工具、照相机直接取得伤口的资料。

四伤口包扎和敷料

主要作用：隔绝创面、防止污染、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等。

急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷料。

(一)传统敷料又叫惰性敷料如纱布。对创面的愈合无明显作用

1.优点：①保护创面；②有吸收性；③制作简单；④价格便宜；⑤可重复使用。

2.缺点：①无法保持创面湿润，创面愈合延迟；②敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；③创面肉芽组织易长入敷料的网眼中，换药时可引起疼痛；④敷料被浸透时，病原体易通过；⑤换药时，易损伤新生的组织；⑥换药工作量大。

(二)新型敷料、生物活性敷料也称密闭性敷料，它能与创面周围紧密连接，防止干燥，为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进而加速创伤修复进程

特点：

1.有利于坏死组织和纤维蛋白溶解；

2.创造低氧环境，促进毛细血管生成；

3.促进多种生长因子释放并上调其活性；

4.减轻疼痛与创面换药时的再损伤；

5.不增加感染率。

五非感染伤口换药

1.择期手术后伤口换药选择在术后3～5天，观察伤口有无感染、液化。

2.方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤，消毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴。

3.拆线

(1)影响拆线时间的因素：伤口张力、营养状态、放化治疗、美容术。

(2)血循环好的部位如颈部甲状腺手术4天拆线，腹部6～9天，四肢14天拆线。

(3)早期拆线避免“蜈蚣脚”、“铁路轨”样瘢痕。

六切口感染处理：局部处理是关键

1.传统处理

撑开一小口引流，换药，靠肉芽组织填合，缺点：时间长，易形成窦道。

2.切口感染改进处理

早期，全层敞开换药，清除各种异物、积液、积脓。换药4～6天后二期缝合。

优点：愈合快，并发症少。

缝合方法：分层缝合或者全层缝合。

七开放性伤口的处理

清创术：清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。

(一)清创的方法与步骤

1.简单清创法

适用于污染轻者。用1：2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤，也可用生理盐水清洗创面后，周围皮肤用75%酒精消毒，必要时剃去创面周围毛发。

2.污染明显者

用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤，除去异物与油污，再以大量生理盐水冲洗，按前述方法进行皮肤消毒。

可作低位剪开引流，让积液排完后，表皮仍可保护创面，剪除已剥脱之表皮，但未剥脱者严禁撕去。也可用皮肤保护膜加压包扎水泡，渗液多就用注射器以无菌操作在皮肤膜上抽吸后再贴一新的皮肤膜，可促进愈合。

3.正确处理伤口的几个简便方法

(1)处理伤口常用物品

①清洗消毒剂：75%酒精、磺酊(或磺伏)、3%双氧水、2%红汞、0.9%生理盐水。以上消毒剂可去药店或医院购买。

②敷料类：纱布块、棉球、棉签、绷带、胶布、创可贴等，以上敷料可去药店或医院买。如自行制作的纱布块、棉球、棉签，可放置饭盒进行蒸锅消毒。

③换药用具：不锈钢饭盒1个，内盛短解剖有齿、无齿镊各1把、医用剪和棉球适量。

(2)新鲜伤口的处理

如伤口不大，伤口边缘整齐对合好，用棉签蘸双氧水清洗伤口，伤口周围碘酊、酒精消毒，用创可贴敷盖伤口。如伤面表皮剥脱，经清洗消毒处理后，伤口撒少许消炎粉，盖上消毒纱布，胶布固定。伤口大、深或伤口边缘剥开，应去医院清创缝合。若为铁锈或污染物所致伤口，需去医院注射破伤风抗毒素，预防破伤风。

尽早使用破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白。一般用破伤风抗毒素2万～5万国际单位加人5%葡萄糖溶液500ml缓慢静脉滴入，并维持使用3～5日。人体破伤风免疫球蛋白一般只需用一次，剂量为3000单位。

参考文献

[1]黄建一,孙红玲,严英芳.多发伤病人伤口疼痛护理与敷料的选择[J].护士进修杂志;2003年02期.

[2]麻春英,李萍,王晓凤,陶建双.伤口护理的管理现状[J].解放军护理杂志,2010年14期.