1例产褥期颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者的护理

1例产褥期颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者的护理

徐静

盐城市第一人民医院神经外科江苏盐城224001

【摘要】总结1例产褥期颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者的护理体会。通过严密监测患者的生命体征、意识瞳孔、肢体活动等，重点做好血压管理，加强眼部和产褥期的护理，预防感染，患者病情好转，术后第9d治愈出院。

【关键词】产褥期；动脉瘤；护理

颈内动脉海绵窦段动脉瘤（ICCAAns）临床少见，因其解剖部位特殊，瘤体压迫面部而产生一系列的神经功能障碍，包括视力障碍、动眼神经麻痹、面部感觉障碍等[1-2]。产妇发生颅内动脉瘤破裂出血的几率是8%，但死亡率却高达40%[3-4]，随着微创技术的发展，介入治疗成为动脉瘤的一项可靠的治疗手段，较外科手术相比，患者的损伤小、痛苦少，容易被接受[5]。产妇在经历妊娠和分娩后，生理、心理均发生较大变化，致使其机体虚弱，局部和全身的防御能力减弱，易引发产褥期的感染[6]。我院2017年12月20日收治了1例产褥期颈内动脉海绵窦段动脉瘤的患者，经过20d的精心治疗和护理，患者治愈出院。现将该患者的护理体会报告如下：

1.临床资料

患者，女性，28岁，因“左侧头痛伴左眼疼痛六天余”于2017年12月23日平车入科，MRI示：左侧海绵窦异常信号伴眼上静脉增粗，既往史：12月21日剖宫产女婴。入科时神志清醒，右侧瞳孔直径2.5mm，光反应灵敏，左眼充血肿胀，瞳孔直径4.5mm，光反应消失，眼球突出，眼睑闭合不全，主诉左眼无光感，体检有明显的颅内杂音，给予眼部护理。T：37.3℃，P：92次/分，BP：168/98mmHg。疼痛评分5分，GCS评分15分，四肢肌力Ⅴ级。给予对症治疗。入院第3d，DSA示：左侧颈内动脉-海绵窦段动脉瘤。入院第5d，在全麻下行左颈内动脉海绵窦瘘封堵术，术后神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应均灵敏，GCS评分15分，四肢肌力Ⅴ级。术后予以抗凝止血及尼莫地平泵控治疗。术后1d，患者主诉左眼畏光，有流泪现象，眼睑可闭合，红肿明显减退，体温38.3℃，疼痛评分5分，出汗多，予以物理及药物降温。术后3d，患者体温恢复正常。术后5d，上眼睑仍无力，不能接受，加上长时间的母婴分离，时常哭泣。术后7d，患者眼部症状消失，恢复正常，仅左眼视力较右眼偏低.经过治疗和护理，术后9d患者好转出院。

2.护理评估与分析

术前对高血压患者干预调整，有利于术后的血压调控，稳定血压，减少动脉瘤术后并发症的发生，预防脑血管痉挛[7]。本案例中患者的动脉瘤处于颈内动脉海绵窦段，出血后极易出现眼部神经功能障碍症状，因此，我们的护理重点是围手术期的血压管理及眼部护理。同时该患者处于产褥期，机体抵抗力下降，更易发生产褥感染。母婴分离，导致产妇不能及时进入母亲角色，担心新生儿健康等原因，比一般产妇更容易产生紧张、焦虑、抑郁等负面情绪[8]。因此，此例患者的护理难点是预防产褥感染及心理护理。

3.护理

3.1围手术期血压管理的护理

3.1.1术前血压管理血压管理重点包括合理设置目标血压值和如何落实给药并进行观察。据文献指出，动脉瘤患者血压升高容易造成血管高压，导致再出血或脑血管痉挛[9]，加上患者产后子宫收缩疼痛，使体内的儿茶酚胺分泌增加，使血管收缩，更易升高血压[10]，因此要求围手术期间患者的收缩压控制低于基础压20-30mmHg为佳[11-12]。患者入院时血压168/98mmHg，结合患者曾在妊娠期间出现高血压情况，将目标血压设置在130～150/70～90mmHg。30min后复测血压170/100mmHg，予硝苯地平片10mg舌下含服；服药后30min再次复测血压160/90mmHg；1h后复测血压155/88mmHg，2h后复测血压146/78mmHg。入院后q1h监测神志瞳孔，血压波动在135～170/66～98mmHg。入院第2d，患者因对环境产生恐惧心理，情绪激动导致血压一度升高至160/100mmHg，通过血压监测，并保持环境安静，更换独立监护病房，并再次予以硝苯地平片10mg舌下含服，服药后30min再次复测血压142/77mmHg，控制在目标血压范围之内。至术前患者在未使用降压药物的情况下，血压波动在135～152/70～92mmHg。

3.1.2术后血压管理颅内动脉瘤破裂介入治疗术后的血压调控更为重要，血压变化可引起脑灌注量改变，从而诱发脑血管痉挛[13]，入院第5d，患者在全麻下行左颈内动脉海绵窦瘘封堵术，术闭16：00回室，神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应均灵敏，q1/2h监测神志瞳孔，生命体征，观察尿量变化，血压128/68mmHg，脉搏66次/min，呼吸18次/min，SPO2100%。结合患者的基础血压，，设置目标血压为：术后3d内110～130/50～70mmHg，第4d起130～150/60～80mmHg[14]。术闭带回欣维宁50ml继续以4ml/h泵注，回室后加用尼莫地平注射液10mg以2ml/h泵注防止血管痉挛，2h后无不良反应调节至5ml/h持续泵注。有文献指出[15]，当血压发生明显下降，较基础血压超过30mmHg时，需降低尼莫地平的输注速度至1-2ml/h。术后2h，患者血压101/60mmHg，调节尼莫地平注射液速度2ml/h，10min再次复测血压115/74mmHg，30min后再次复测血压122/78mmHg。术后1d，患者血压波动在101～130/60～78mmHg。术后2d改为q1h监测神志瞳孔，生命体征，观察尿量变化。术后5d，停止使用尼莫地平注射液泵控，改为尼莫地平口服60mgqd口服，持续监护至术后7d，患者在此期间未出现脑血管痉挛症状。

3.2眼部护理

3.2.1眼部观察患者动脉瘤发生在颈内动脉海绵窦段，主要表现为血管杂音、突眼、视力下降、头痛等症状，与海绵窦段充血、压力增高及静脉回流的方向有关，术后患侧眼球可逐渐回纳，经1-4周多数可恢复正常[16]。因此，手术前后对眼部的观察不容忽视。采用“先健侧后外侧，由外至内，从前向后”的方法，患者右眼正常，入院1d，左侧眼球突出，局部红肿明显，皮肤温度高，眼睑稍有外翻，主诉无光感，瞳孔直径4.5mm，光反应消失。术后2h，患者右侧瞳孔直径恢复，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应均灵敏。术后1d，患者主诉左眼畏光，有流泪现象，眼睑可闭合，红肿明显减退。术后5d，患者右眼红肿全部消退，视物模糊，未流泪，上眼睑仍无力，但可闭合。术后7d，患者眼部症状消失，恢复正常，仅左眼视力较右眼偏低，指导出院后继续康复治疗。

3.2.2眼部护理ICCAAns的特征性表现是搏动性突眼，患者有不同程度的眼球突出、角膜暴露、眼球运动受限、红眼等症状，是造成患者身体不适、引起情绪激动烦躁的主要原因，因此，眼部护理尤为重要。①告诉患者不能用手揉眼，洗脸时避免水进入眼内。②患者右眼眼内压轻度增高，视物模糊，视力障碍，是由于视网膜中央静脉回流不畅导致的视网膜功能障碍引起，告知患者瘘口闭塞后视力多能恢复，消除其紧张情绪。③术后1d患者左眼感到轻度畏光，保持室内光线柔和以免患者受强光刺激。④每天使用消毒棉签擦拭眼内分泌物，嘱患者平卧位，头后仰，眼向上看，牵拉下眼睑，用0.3%可乐必妥眼药水滴眼，每次1-2滴/次，3-4次/d，使药液滴入结膜囊内，嘱闭目3-5min，给予纱布覆盖，其余时间使用无菌生理盐水纱布覆盖眼睑。每晚睡前，给予金霉素软膏外涂。

3.3穿刺护理穿刺处局部出血形成血肿，是介入治疗术后的严重并发症之一，多发生在术后6h之内，主要是由于穿刺侧肢体活动频繁或局部压迫不当[17]。入院第5d，14：00患者准备去介入科，术前触摸双下肢足背动脉搏动良好，末梢血运好，并作标记。16：00术毕回室，予平卧位，观察局部无渗血，敷料清洁干燥，周围无红肿；每隔半小时观察足背动脉动脉搏动情况。17：30，患者烦躁，汇报医生，立即予以氯丙嗪25mg肌肉注射，并且观察穿刺处无渗血，触摸足背动脉搏动较弱，右下肢皮肤温度较左侧偏低，予以松解加压处绷带，并保暖。18：00，患者安静，此时穿刺处仍无渗血渗液，敷料清洁干燥，右侧足背动脉搏动恢复正常，皮肤温度正常。术后6h，患者穿刺处情况良好，无其他主诉，指导屈膝运动，10次/分，并继续观察，术后24h，局部无渗血，双下肢活动自如解除加压包扎。

3.4产褥期的护理

3.4.1预防产褥感染请教产科专科护士，联合会诊，结合我科专科护理要求，

（1）安排产妇入住监护室独立病房，保持病室环境安静整洁，及时更换床单、会阴垫，q2h翻身叩背，温水擦拭，防止褥疮发生；保持会阴部清洁，无痛碘溶液会阴擦洗3次/d；大小便后温水冲洗会阴；q4h监测体温，卧位由头高位30度过渡至半卧位，促进恶露排出；（2）观察子宫复旧情况，每班严格床旁交接班，并测量宫底高度，同时观察恶露的色、量、质，观察有无宫缩乏力的发生。（3）便秘的护理：术后卧床并应用大量药物，体内水分减少易引起便秘。鼓励患者床上进行活动，叮嘱多饮水，增加含纤维素高的食物的摄入，排便时避免外界干扰；（4）退乳的护理：患者应用大量药物加之手术的原因，不适宜哺乳，在向患者说明退乳的必要性之后，征得同意，入院当天开始使用炒麦芽帮助退乳[18]，患者乳房无硬结、肿胀等现象。在整个住院期间，患者未发生产褥感染。

3.4.2心理护理国内产后抑郁症发病率为5％～25％，多在产后2w内出现症状[19]。术后患者仍感左侧眼皮无力，担心影响以后正常生活，不能接受，一度情绪低落，时常哭泣，加上母婴分离，过度思念，更增加了患者产后抑郁的风险。因此，入院后全程关注患者的心理状态，与病人建立良好的护患关系，每天适时鼓励；允许其丈夫在监护病房24h陪护，每日安排半小时时间母女相见，并在床头放置女儿的照片；并且与已治愈的同病例患者取得联系，通过同伴支持，增强患者的信心。通过不断地疏导，患者的心理状态逐渐转好，并且积极配合治疗。术后第9d痊愈出院。

4.小结

该患者产后并发颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂出血，临床少见，围手术期根据患者的病情结合基础血压，合理设置目标值，制定了细致的血压调控方案，落实血压管理措施严密监测病情，保证了患者的脑灌注。针对产褥期的护理，我们通过联合产科、眼科及神经外科三科会诊方法，制定细致的护理措施，保证患者住院期间未发生产褥感染及眼部感染。患者剖宫产后2d转入我院，导致其疼痛的原因不仅是动脉瘤破裂出血，子宫收缩疼痛也是导致患者不适的原因之一，病程中，关注不到位，在以后的工作中，可以吸取经验教训，减少本病的发病率及致死致残率，提高患者的生活质量。

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