一例术中唤醒麻醉下脑功能区胶质瘤切除术的手术配合

一例术中唤醒麻醉下脑功能区胶质瘤切除术的手术配合

李瑞刚李娟姜雪

第四军医大学唐都医院710038

【摘要】目的：总结1例术中唤醒麻醉下脑功能区胶质瘤切除术的手术配合要点。方法：回顾术中唤醒麻醉下脑功能区胶质瘤切除术的程序并总结手术配合要点。结果：手术术程顺利，未出现护理并发症。结论:手术室护理质量至关重要，做好心理护理，严格执行无菌技术，保护患者皮肤，正确摆放体位，控制好患者情绪，是手术顺利进行的重要保障。

关键词术中唤醒；脑功能区；手术配合

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A

1资料与方法

1.1一般资料患者，男，30岁，以“左颞叶占位病变”入住我院脑科医院。主诉：突发言语困难3天。现病史：患者于3天前无明显诱因突发言语困难，自觉表达困难，不伴口角歪斜，意识障碍等。行头颅MRI检查考虑为左颞叶功能区胶质瘤。通过行头颅MRI检查，心电检查，上呼吸道检查，心理量表评估等充分准备患者在术中唤醒麻醉下行脑功能区胶质瘤切除术。

1.2手术方法患者取侧卧位,患侧在上,上脑外科头架。头钉处用0.5%罗哌卡因局部浸润麻醉。皮肤消毒铺巾后,头皮以0.5%罗哌卡因局部浸润麻醉;切开头皮颅骨,骨瓣取下后,剪开硬脑膜,用1%利多卡因药液20ml浸湿棉片贴在硬脑膜的表面浸润麻醉。逐渐停止全麻药,患者清醒后,进行脑皮层电图监测、皮层体感诱发电位、运动或语言区皮层电刺激,以定位切除范围。术中监测时间约为1h,在清醒状态下切除胶质瘤。胶质瘤切除后,恢复全麻药,冲洗、缝合伤口。

2手术配合

2.1术前准备

2.1.1护士准备术中唤醒麻醉下行脑功能区胶质瘤切除术是我院新开展的技术，参与手术护士广泛查阅并认真学习相关书籍、文献；参加术前病历讨论，了解手术方案，熟悉手术程序、主要操作步骤以及对手术器械和用物的特殊要求。手术室护士术前1天到病房探视病人,了解病人的心理状况及要求,鼓励及安慰病人树立战胜疾病的信心,调动病人主动配合手术的积极性。向其讲解术前准备及注意事项,介绍术中唤醒的过程及优点,术中配合的要点及注意问题,告知病人尽管术中唤醒阶段恢复知觉,但仍可保证无疼痛,并将事先准备好的图片让病人识别,以测试病人语言功能,以便术中测试用。详细介绍手术唤醒时需要病人进行的指令性语言的术语配合,让病人提前领会,并让病人做肌肉张力的运动,以确保手术中配合电刺激脑皮层时准确表述及观察肢体活动。

2.1.2患者准备术前一日到病房查看病历有无其他特殊情况；交待术前注意事项和术中要配合的项目；和患者交流，熟悉彼此的语言和声音；了解患者的文化程度，决定术中提问的形式和语言。

2.1.3手术间准备及用物准备1）术前30min打开层流手术室空调，调节手术间温湿度，将温度控制在22℃-25℃，湿度控制在45%-55%，保持温湿度适宜，打开手术室背景音乐，使患者感觉舒适；2）严格控制参观人数，避免空气污染和控制噪音，给患者创造安静舒适的环境可以减少患者烦躁感和不良情绪。3）器械、敷料、脑外科专用的仪器设备、体位物品、电刺激器、4℃生理盐水、数字标签、电钻、铣刀、局麻药品、皮层脑电图监测仪及灭菌的皮层电极、深部颅内电极、诱发电位的电极和导线。

2.2巡回护士配合

2.1．1心理护理患者进入陌生的环境会有恐惧感，护士接触患者时一定要先问候，做自我介绍，谈论轻松的话题，并再次交待术中的注意事项。

2.2.2配合麻醉备好吸引器，便于吸除口内分泌物，并备好再次插管的物品。

2.2.3保暖手术体位安置后，盖上棉被或加盖厚单，有条件的最好用暖风被，防止发生患者唤醒后因全身寒战导致说话不清影响医生的判断。

2.2.4体位固定常规采用脑外科专用头架固定患者头部，患侧在上的侧卧位，方便麻醉医生插管和手术医生操作，有利于医患交谈，更可靠地确定脑功能区。患者被唤醒后，可能因为麻醉药的遗留作用而出现躁动，术前一定要妥善固定，骨隆突处加垫，防止压伤、碰伤、摔伤等，液体通道要加强保护，防止躁动而滑出。

2.2.5医患交谈唤醒患者时，撕下保护患者眼睛的贴膜，取下塞耳朵的棉球，掀起无菌单，面对面和患者交流，根据手术需要提出问题或做肢体运动，与患者交流时吐词一定要清楚，最好用患者能听懂的语言，患者表现最真实，便于医生更好的判断脑功能区。

2.3器械护士配合

2.3.1常规配合术前15min洗手上台，准备好器械台上物品。协助清点物品、连接仪器管道，添加头皮注射的局部麻醉药物，减少静脉麻醉用药，缩短唤醒时间。根据主刀医生习惯，放置吸引器在其左手边，右侧放置高频电刀和动力系统，显微镜则放置术侧。与巡回护士，手术医生共同清点器械及缝针。切皮前与手术医生、麻醉医生、巡回护士共同执行术前切皮前暂停核查。配合医生常规消毒，铺无菌手术巾。

2.3.2术中管理1）除脑外科手术常规配合外,根据唤醒麻醉及术中脑皮质层功能监测的特点,遵医嘱准备局麻药0.5%罗哌卡因20ml内加0.1%肾上腺素4～5滴,备1%利多卡因20ml用棉片浸湿贴在硬脑膜表面10min。2）硬脑膜切开前备好皮层脑电图监测电极及双极皮质电刺激器。皮层电刺激时提前备好4℃生理盐水,病人出现抽搐、癫痫时迅速滴注到脑皮层表面,降低脑皮层的兴奋,可有效控制癫痫发作。3）协助标记肿瘤灶,放皮层电极后根据脑电监测和皮层诱发电位监测结果,严格按照病灶定位给予定位纸片标示。4）在显微镜下行癫痫灶胶质瘤切除术,术中器械护士传递手术器械时动作幅度要小,做到轻、稳、准、动作敏捷。

3结果

3.1手术效果术中定位时指令完成准确，无痛，颅内压正常，脑组织轻度膨胀。手术病灶完全切除。患者术后无神经功能障碍，脑动能完全恢复正常。

3.2患者清醒时间患者术中停止丙泊酚静脉滴注后10min清醒，清醒时间60min，清醒期间患者能配合术者指令。清醒状态下患者有轻度血压升高和心率加快。无麻醉及护理并发症发生。

4讨论

1）由于患者病变位于脑重要功能区，术前要对患者进行神经功能的综合评估.对于进行术中语言监测术前要让患者熟悉手术中需要识别的图象内容，这对患者能够更好地配合手术中的监测至关重要。2）手术前良好的心理准备是手术成功的关键.手术前2d开始，由护士与医生共同根据患者文化程度有针对性地解释该术式的优越性以及术中唤醒后对手术室陌生环境可能出现的恐惧心理，告诉患者医生在手术开颅唤醒后会与其交流并始终陪伴在身边，减少术中因陌生而产生的恐惧心里。3）术后重点观察并评估患者的肢体功能、语言功能、癫痫发作的频率和程度。对有肢体运动、感觉障碍者，在生命体征平稳后即开始功能锻炼，功能锻炼要循序渐进。对语言障碍患者早期应加强非语言沟通，鼓励患者表达自己的情感及需求；从单音、单词引导患者发音、识物，说话时语速宜缓慢，给患者以充分的时间。护士应耐心聆听患者言语不清的表达，帮助患者每天进行听、说或读训练，并对取得的进步及时给予肯定和鼓励。术中电刺激有诱发癫痫的风险，发生率为5%～20%，术后3d内均应用抗癫痫药物，保持病区环境安静，控制情绪波动，以免诱发癫痫发作。癫痫发作者注意观察发作频率和程度，及时处理，防止损伤。4）注意观察术后脑水肿的严重程度。临床观察到唤醒术后部分患者脑水肿较常规手术患者重，且持续时间较长，原因可能与术中直接电刺激对大脑生理造成不良影响有关。因此术后要严密观察患者生命体征及肢体活动情况。

总之，术中唤醒状态下切除癫痫病灶,手术设备多,术中准备物品多,突发情况多,对护士要求高。手术室护士术前应充分了解病人的病情、手术步骤,熟悉各种仪器及手术器械的使用,做好病人术前心理护理及术中心理支持和有效的交流,保证术中体位的安全固定,并积极配合唤醒麻醉。护士一方面要始终保持常规脑外科手术的配合,另一方面要时刻关注病人的动态变化,及时与医生沟通,当好医生和病人之间的信使,保证手术安全顺利进行。

参考文献

[1]纪玉桂，董丽华，罗青。全麻唤醒定位切除脑功能区病变手术前后的观察与护理[J]。中国微侵袭神经外科杂志，2006，11(5)：240

[2]张忠，江涛，谢坚，等.。唤醒麻醉和术中功能定位切除语言区胶质瘤[J]。中华神经外科杂志，2007，23(11)：643-645