手术治疗肾脏结石患者

手术治疗肾脏结石患者

李浩铭闫莉宋莉

李浩铭闫莉宋莉(黑龙江省森工总医院150040)

【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）49-0138-02

肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。肾结石在尿路结石中占有重要地位，这是因为泌尿系任何部位的结石都可以原发于肾脏，尤其是输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易直接损伤肾脏，若不经妥当治疗，会严重地阻塞尿流，而造成感染和肾功能不全，因而早期诊断和及时处理颇为重要。

1临床表现

肾结石的症状主要取决于结石大小、所在部位、结石是否活动、有无尿流梗阻及有无感染等因素有关，肾结石未引起梗阻或仅有轻度梗阻而无继发感染，可长期无显著自觉症状。有的肾结石已很大，甚至已引起肾功损害而未被发现，仅在体检时被偶然发现。反之，较小结石因其活动范围大，常常引起急性梗阻，出现严重症状并被早期发现。

肾结石主要症状及体征有以下几种：

1.1疼痛肾结石所致疼痛，主要是结石引起尿流梗阻使肾盂内压增高所引起，大约有40％～50％的病人有间歇性疼痛发作史。因活动小，肾内较大结石常感觉脊肋角处酸胀不适，钝痛或隐痛；而肾内小结石因活动度大，易引起盂管连接部梗阻而发生绞痛，向下腹部或腹股沟部放射痛，并伴有恶心、呕吐、面色苍白及大汗淋漓。疼痛常在活动中或在剧烈活动后发作。

1.2血尿血尿是肾结石另一主要症状，常在疼痛后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。活动或绞痛后血尿加重。肾结石病人偶因无痛性血尿就医。

1.3脓尿肾结石并发感染或感染性结石病例可见脓尿，同时伴有尿急、尿频、尿痛及发热等症状。

1.4排石症状急性绞痛发作后，尿液中可能有小结石或尿砂排出。

1.5无尿双侧肾结石或孤肾结石引起尿路梗阻，可出现无尿症状。

1.6体征发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。少数病人因肾结石慢性梗阻，导致肾积水，可在上腹部或腹部扪及包块。绞痛急性发作期，可发生高血压；慢性萎缩肾亦有产生肾性高血压的可能。

2治疗措施

2.1碎石疗法

碎石方法有超声、液电和震波等多种。

2.1.1超声和液电碎石前者能量较小，碎石时间稍长，但它不损伤软组织，且能边击碎边吸出，不易遗留碎屑；后者效能强，但击碎时无负压吸引，碎屑崩向四周，尚需逐个钳出，也很费时间。故有条件时最好两者联合应用，先用液电碎石，再用超声进一步粉碎并吸出。

2.1.2体外冲击波碎石(ESWL)是肾结石治疗上的重大进展，可使约80％以上的肾结石病人避免手术，治愈率可达90％以上。这种冲击波对人体的软组织损伤小，操作简便，一般半小时左右就可完成1次治疗。一般以3cm以下的结石碎石效果好，大的结石可以分几次进行，并要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。有心脏疾患、全身出血性疾患、结石以下尿路存在器质性梗阻病变和尿路有急性感染者不宜采用。

本法的并发症主要是血尿和腹部酸痛，对症处理后可以缓解。术后第3、7天拍腹部平片，观察结石排出情况，了解碎石治疗后有无残余结石及结石的部位、大小、密度，以及是否形成石街等。如结合长期不能排出要及时处理。远期随访内容包括有无结石复发、肾功能和血压变化等。

2.2手术治疗

2.2.1非开放手术治疗经皮肾镜取石或碎石术。经皮肾镜取石适应于肾盂、肾盏、上段输尿管结石乃至肾盏憩室内的结石均可取出。对再次手术、残余结石及有活跃性代谢疾病尤为适宜。自ESWL在临床广泛使用后，此疗法因并发症较多而较少使用。

2.2.2开放手术

(1)手术适应证

1)反复发作肾绞痛，结石较大，经药物治疗不能排出或溶解的肾结石。

2)合并严重梗阻、感染，危及肾实质。

3)急性梗阻性无尿或少尿。

4)无功能的脓肾。

5)结石引起癌变或癌合并结石。

(2)手术方法

1)肾盂切开取石术：优点是出血少、并发症少，适用于肾盂结石，或肾盏结石宽度的直径小于肾盏颈，特别适用于肾外型肾盂结石。在肾内有多个小结石时可用血凝块法取石术。

2)肾窦内肾盂切开取石术：适用于肾内型肾盂鹿角型结石和肾大盏结石。

3)肾实质切开取石；适用于肾盏结石经肾盂切开不能取出，或多数肾盂结石。

4)肾部分切除：多发结石集中于肾一极难以取尽时，可采用肾一极的部分切除术。

5)肾切除术：结石引起肾严重破坏，功能丧失；或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除患肾。

6)离体肾切开取石及自体肾移植术：适用于多发性鹿角形结石及复杂性结石。

7)双侧肾结石：一般是选择病变较轻、功能较好、结石少而易取的一侧先行手术；待情况改善后，再作对侧。

8)肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能损害，可先作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案。

3讨论

好发结石病人应养成多喝水的习惯，使尿量达2000ml／24h以上。有条件者可饮磁化水，少饮浓咖啡、可可、茶及酒精类等饮料。以正常混合物或素食为主，不宜偏食，减少脂肪和糖类食品摄入。加强体育锻练。进行体位引流排石：有利于肾盂肾盏内形成结石前的沉淀物及微结石排出。

参考文献

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[3]李智,王炜,陈胜龙,赵栩,李峰,王鹏桥.开放取石治疗63例复杂性肾结石的临床分析[J].西部医学,2009年10期.