膝骨性关节炎的治疗现状及进展

膝骨性关节炎的治疗现状及进展

廉美阳

廉美阳(湖北中医药大学湖北武汉430065)

【摘要】OA是骨科常见的一种疾病，是滑膜关节以伴有关节周围骨质增生为特点的软骨丧失所致疾病[1]。只有滑膜关节同时发生软骨病变和骨质增生才能称之为骨性关节炎。美国风湿病协会(ARA)将骨关节炎分为原发性和继发性骨关节炎。原发性骨关节炎的病因不是很明确，可能与年龄、性别、职业、体重超重、遗传和关节过度运动等因素有关；继发性骨关节炎可继发于半月板、韧带损伤、涉及关节的骨折、先天畸形或关节感染等任何关节损伤[2]。KOA目前治疗方面主要是缓解症状、对症治疗为主，病情严重者可行关节置换。本文着重总结近十年国内外KOA的治疗现状及进展。

【关键词】膝骨性关节炎治疗综述

【中图分类号】R684.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0105-02

（以下均用简称骨关节炎：OA；膝骨关节炎：KOA）

骨性关节炎目前是不可根治的疾病。其治疗目标是缓解疾病的症状和体征,延缓其进程。治疗的范围从一般措施到物理疗法，矫形手术和矫形器，药物治疗，最后手术治疗。

1.保守治疗

目前我国由于种种原因，大部分病人选择采取保守治疗的方案，膝关节骨性关节炎治疗的目标是:止痛、改善生活质量、改善活动和步行、延缓骨性关节炎的进展。

一般措施

这些包括病人教育,生活方式调整,减肥。适当的体育锻炼，如游泳和闭链自行车训练。

物理治疗

物理治疗是住院病人的常规疗法，具有改善局部血液循环、促进炎症吸收、缓解肌肉痉挛及加快关节软骨的新陈代谢，对于缓解疼痛、恢复关节功能有较好效果。急性期膝关节肿胀明显时以止痛消肿为主，可采用冷疗(如冰盐袋)使局部血管收缩，减轻渗出，升高痛阈；慢性期以增强局部血液循环为主，可用温热或微热量的微波疗法，韧带、软组织受累时可采用中频或低频电疗法松解粘连。

矫形手术和矫形器

矫形手术或矫形器有时是必要的。这些措施在一定程度上纠正轴心，去除机械应力对患部关节的影响。有些病人最初不希望接受这些帮助，但在耐心教育和矫形技师的积极参与下变的愿意接受。膝矫形器的目的还在于，减轻疼痛和改善关节功能[3]。相关研究显示佩戴矫形器的患者被发现有显著优于对照组病人的痛苦减少和功能改善。

药物

药物治疗包括：口服药物和腔内注射用药。口服药物对于有肾脏、肝脏和胃十二指肠疾病患者以及老年患者受到限制。临床上主要使用NSAIDs。新一代非甾体类抗炎药如塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等，患者出现的胃肠道反应要少于传统药物。当出现炎症迹象，关节内注射糖皮质激素，可以非常迅速消除关节积液，但是大剂量、长期使用会妨碍软骨的修复过程，增加感染的概率。临床上常用的有强的松龙和曲安奈德。所有关节穿刺和注射，必须进行适当的无菌技术，严防关节腔内感染。化脓性关节炎是一种严重的潜在并发症。除了上述的药物，有一组异质性药物，与COX-2抑制剂不同，不抑制前列腺素合成。这组药物包括D-氨基葡萄糖硫酸盐，透明质酸钠，硫酸软骨素等。这些药物统称为骨性关节炎慢性作用药（SADOA）。它们可以口服给药或直接进入关节。正如SADOA暗示，他们的作用是逐渐起效。透明质酸钠能增加关节液的黏稠性和润滑功能，进入软骨基质与糖蛋白结合，促进软骨再生和愈合；改善滑液组织的炎症反应，抑制免疫损害进程并缓解疼痛[4]。膝关节手术后腔内注射外源性玻璃酸钠可以补充关节内流失的关节滑液成分，减轻炎性介质的刺激作用，改善手术效果。研究发现这些药物能减缓膝关节骨性关节炎的影像学进展[5]。在一项随机，对照，双盲试验，彼得雷拉等人[6]发现，在对患者进行透明质酸钠关节内注射治疗三个星期后能显著减少疼痛和改善功能。无严重的全身性副作用的报道。Bannuru等[7]对玻璃酸钠与糖皮质激素关节腔注射的效果进行了综述和meta分析，4周内糖皮质激素效果好，4周时透明质酸钠与其相当，4周后透明质酸钠效果优于糖皮质激素。另外，我国传统中药口服治疗及外敷治疗也对某些病人有很好的效果。

2.手术

手术的指征，只有当所有保守的措施已尝试并没有成功，有进展的骨性关节炎和严重的功能障碍症状的患者。

最常用的手术治疗方式包括关节镜下清理术、胫骨高位截骨术、全膝关节置换术等。通过关节镜进行关节内操作占了绝大多数。关节镜手术的主要优点是最小的手术创伤和感染发生率非常低（0.1%）。恢复快，手术效果与关节的退变程度以及患者的年龄等有关。退变越重、年龄越大则疗效越差。应该注意的是，关节清理术只是一种姑息性手术而非根治性手术。通过关节镜，可实施关节内灌洗、软骨下骨钻孔或者关节软骨及软骨细胞移植术以及结合术后关节腔内透明质酸注射。关节镜灌洗，这项技术的目的是为了清除关节碎屑和炎症介质。无法判断其作为一个单独的过程成功的概率，因为它通常与其他关节内手术同时进行。软骨下骨钻孔术是近来骨科临床和实验研究的重要课题之一。其目的是修复关节软骨缺损,钻孔穿过软骨下骨板后，来自软骨下骨的出血导致了缺损的血肿形成，同时松质骨内有多种功能的间充质细胞增殖，而后缺损由含红细胞、白细胞和未分化细胞的纤维素凝块填充，该凝块进一步形成肉芽组织，再由肉芽组织化生成纤维软骨，然后成熟到不完善的透明软骨而修复缺损[8]。软骨下骨钻孔修复关节软骨缺损时，修复组织多为纤维组织，在结构、成分及功能上均与正常软骨相差甚远，无法达到真正意义上的修复。在现今使用的众多研究方法中，并没有揭示任何的显著差异[9]。自体软骨细胞移植于1984年由Brittberg等[10]提出并描述。将软骨细胞接种到液态环境中培养，然后通过注射器把软骨细胞移植到关节软骨的缺损处，并且在缺损的上面用一游离骨膜瓣封闭，以防止软骨细胞的丢失。但在后来的相关实验及分析中表明，修复组织的来源大部分为间充质细胞，真正移植的软骨细胞大多流失，所以结果造成大部分为纤维样修复，无法达到透明软骨修复。陈义泉[11]等人报道采用新生同种异体软骨细胞结合胶原凝胶包埋，再通过点种法移植到大面积缺损区内的各孔中，软骨细胞不易丢失，易成活，最后形成透明软骨样修复。自体骨软骨柱移植术也是目前临床上用于治疗关节软骨缺损的较实用的方法。原则上，除非是缺陷问题太大，一般该手术可通过关节镜进行[12]。其手术适应证为膝关节软骨剥脱局限于一个关节间室，直径小于2cm，患者年＜45岁[13]。伴有严重的骨关节炎、感染、肿瘤为手术禁忌证。据有关报告显示，在一般情况下，前景十分良好。对于伴有膝内翻的KOA患者，可以考虑行胫骨高位截骨术予以矫正，这种手术适用于膝关节内侧间隙狭窄，外侧间隙基本正常的患者。膝内翻型KOA患者的关节内病理改变并非单纯的关节软骨的退变，大多并发反复发作的慢性滑膜炎、关节内游离体、滑膜皱襞肥厚、伸直受限以及半月板损伤等疾患，这常常导致手术效果并不十分理想。近来有人在行胫骨高位截骨术的同时进行关节镜下清理术，既不增加手术创伤，又可克服单纯截骨难以缓解膝关节症状的不足。人工全膝关节置换（TKA）是治疗膝关节骨性关节炎的最有效方法，特别是对于严重晚期的KOA患者。TKA获得成功的关键是恢复下肢正常的解剖力线[14]。但是该手术并发症较多，一旦出现感染便很难控制。

参考文献

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