护理相关文件书写与管理现状调查分析

护理相关文件书写与管理现状调查分析

张晓秋张勇陈玉

张晓秋张勇陈玉(四川宜宾市妇幼保健院644000)

【摘要】目的了解我院妇产科护理相关文件的书写与管理现状并进行规范。方法采取整群抽样，于2013年7-8月对我院妇产科的护理人员实施问卷调查。结果针对我院妇产科护理相关文件书写与管理存在的问题进行规范管理，取得很好的结果。结论应科学做好护理相关文件的书写与管理工作，以促进长效深入地开展优质护理服务，提高护理工作质量和护理人员满意度。

【关键词】护理相关文件书写与管理

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）09-0035-02

【Abstract】ObjectiveTounderstandthestatusofwritingandmanagementrelateddocumentsofObstetricsandgynecologyhospitalcareandregulate.MethodsClustersampling,in20137-8monthofnursingstaffinourhospitaldepartmentofgynaecologyandobstetricspracticequestionnaire.ResultsTostandardizethemanagementresultsinobstetricsandgynecologyhospitalcareandmanagementrelateddocumentwritingproblems,achievedverygoodresults.ConclusionWeshoulddoagoodjobofscientificwritingandmanagementofnursingdocuments,inordertopromotethelong-termdevelopmentofhighqualitynursingservice,improvethequalityofnursingandnursingstaffsatisfaction.

【keyword】NursingdocumentsWritingandManagement

护理文件是医院和病人的重要档案资料，记录了病人在住院期间各项医疗措施的落实以及护理措施执行情况，无论在医疗护理、科研教学、护理管理及法律上均有重要价值，同时也是评价医院护理工作质量与护理管理水平的重要依据之一。为保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关文件的记录和管理工作。[1]随着优质护理服务的深入开展和推进，护理人员的工作内容和工作方式受到更广泛的关注。为了解我院护理相关文件记录和管理现状，本文通过问卷调查研究，分析其实施现状，现报告如下：

1一般资料

采取整群抽样，于2013年7-8月对我院妇产科的护理人员16名针对护理相关文件进行问卷调查。其中护士长1名，副护士长1名，护理组长1名，其他护理人员13名。其中副主任护师2名，主管护师3名，护师5名，护士6名。均为女性，妇产科工作年限均在5年以上。

2研究方法

2.1调查问卷的设计

根据需要，调查问卷包括护理相关记录文件的项目、存在问题、改进意见。改进后再次对以上护理人员进行调查进行对比。

2.2问卷质量控制

护理人员对妇产科护理文件进行一一梳理，将每一项目及其存在问题，改进意见做书面统计。

2.3统计学分析

数据采用spss13.0统计分析，计数资料采用X2检验，以P＜0.05表示有统计学意义。

3结果

3.1妇产科护理相关文件达36项，存在重复记录，表格设计不规范，种类繁多，监管不力等问题，清理出2项不属于妇产科护理人员的工作内容。见表1。

表1妇产科护理相关文件记录统计

注：两组比较X2值为10.519，P值＜0.05

4讨论

4.1护理相关文件书写与管理现状分析

世界范围内有关护理文书书写的管理规范各有差异，一般是以本国的基本法律法规为依据，结合医院等级、护士受教育的程度以及在卫生保健服务中的专业角色定位而形成。2010年2月至7月，我国卫生部先后颁布了《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，成为了现阶段我国护理文书书写的最新标准。长期以来，护理界形成了“写我所做、做我所写；做了一定写、没写便没做”的不成文的书写原则。使护理人员花较多的时间用于护理文书的书写。[2]《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）中要求“简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录[4]，并制定了这些文书的模板，各医院根据具体情况进行优化使用。但实际护理工作中需要记录的不只这些，就我院妇产科，护理人员的登记本就达30多本。存在重复记录，表格设计不规范、种类繁多和监管不力等问题。

《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》中重点任务之一：提高医院临床护理水平。继续扎实推进“优质护理服务示范工程”活动，在各级各类医院深化“以病人为中心”的服务理念，全面推行责任制整体护理的服务模式，为患者提供全程规范化护理服务。加强护理管理信息化建设，提高护理服务效率。[3]

综上所述，护理工作相关记录已成为影响护理质量的重要因素，是我们护理管理工作的重要内容。

为简化护理工作程序，提高工作效率，护理管理人员和护理工作者对护理工作相关的文件进行了改进、优化，设计和应用等都取得了很好的效果[5][6][7][8][9][10]。各个医院、各个临床科室因具体护理工作不一，工作记录也不一，医院护理管理人员应根据具体情况逐步进行规范和优化。

4.2护理相关文件书写与管理的应对措施

4.2.1加强培训，提高护理管理人员对护理文件书写与管理的主动意识和能力。

加强对护理管理人员对护理文件书写与管理的主动改进意识，熟练掌握表格制作方法，不断优化护理文件的书写与管理。

4.2.2建立护理相关文件制作流程，优化护理相关文件的编制。

护理相关文件的编制必须具有科学性和实用性，内容准确、完整，尽量不要重复，避免人力、物力的浪费。

4.2.3持续质量改进，制定护理文件记录质量评价标准，加强监管，定期梳理，确保书写质量。

护理部应加强对护理相关文件的监管，组织质量控制小组定期开展工作，对护理文件书写质量进行考评，收集使用意见，持续质量改进，不断优化，以确保护理工作有效进行。

5结论

加强护理相关文件书写与管理工作不仅是科学管理的需要，更是深入开展优质护理服务的必然要求。作为护理工作者，特别是护理管理者，我们应该重视并科学做好护理相关文件的书写与管理工作，以促进长效深入地开展优质护理服务，提高护理工作质量和护理人员满意度。

参考文献

[1]李晓松.护理学基础[M].人民卫生出版社,2008.11：337

[2]温贤秀，张义辉.优质护理临床实践[M].上海科学技术出版社,2012，04：131-132

[3]《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》[J].中国护理管理，2012，12（2）：5-8

[4]2011年“推广优质护理服务工作方案”[S].中华人民共和国卫生部.2011.

[5]冯静，李凤娟等.病区“医用冰箱温度监测登记本”的使用[J].护士进修杂志，2010，09（25）：1553

[6]张小玲.分类护理事务登记本在护理工作中的应用[J].护士进修杂志，2010，04.8：1010

[7]李秀婷.医疗废物移交登记本的设计与应用[J].护理科学杂志，2010，05（25）：82

[8]蒋冬华，张敏.建立登记本以提高护士开展科研能力的尝试[J].中国民康医学，2011，1（23）：261

[9]万玲君，包晓英等.设立登记本对减少护理差错的作用[J].护理管理，2012，29（4）：48

[10]金葵花，何勇等.仪器使用交接登记本的设计与应用[J].护理学杂志，2010，2（25）：85