社区获得性肺炎的治疗

社区获得性肺炎的治疗

胡卫华

胡卫华(黑龙江省结核病医院150500)

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）34-0224-02

【摘要】CAP的治疗原则以抗感染为主的综合性治疗。确立肺炎诊断的同时，要判断病情的严重性，决定门诊治疗还是住院治疗。

【关键词】社区获得性肺炎细菌性治疗方法

临床资料

2008年6月～2009年6月收治社区获得性肺炎(简称CAP)患者50例，分析其病情特点及治疗结果，总结快速有效的治疗方法，以缩短病程，减少患者人力、物力成本，取得相应经验。50例CAP患者均符合以上诊断标准。年龄在14～82岁，住院3～16天，住院天数超过10天有12例，平均7.8天；好转10例(20%)，治愈8例(76%)，死亡2例(4%)。其中，有11例在当地社区卫生服务站或农村卫生所反复抗炎治疗十余天，入院后4例已伴有真菌感染，化验WBC低于4×109/L。伴发热(T＞38.5℃)28例，有4例合并感染性休克，WBC高达30×109/L以上；2例重症肺炎死亡。50例中除3例只住院3～4天，热退后即出院外，其47例，均行痰菌培养加药敏试验结果选择合理的抗菌药物。5例因住院时间长，病情重，做2～3次痰菌培养加药敏试验。通过痰菌培养加药敏试验法结合经验性治疗。

(一)对症和支持治疗

止咳、祛痰、止痛、止血，适量补充液体，维持水、电解质和酸碱平衡。注意保暖，保证休息，进食足够营养和易消化的食物。缺氧时给予氧疗。

(二)抗感染治疗

1.经验治疗对于CAP患者，尤其是门诊患者，大多数抗菌治疗是采用经验治疗。在经验治疗中，如何选择好抗菌药物，是治疗CAP成败的关键。但影响抗菌药物的选择和应用有多方面的因素，其中包括临床诊断的正确与否；医务人员的知识水平和经验以及责任心；患者及其家属的配合程度和经济收入情况；其他还有本地区的经济、医疗水平，药品供应商、推销商的影响等。CAP的经验治疗要根据所推测的可能的病原、有无危险因素和病情轻重程度制订治疗方案和选用药物。

2.病原治疗即根据细菌培养和药敏试验结果选用适当的抗菌药物。一般均应用敏感的窄谱抗菌药物。给药方法应根据病情轻重及不同对象进行。

(1)肺炎链球菌：我国肺炎链球菌对青霉素的耐药率近年虽有增高趋势，但整体上处于较低水平。故对于肺炎链球菌感染仍首选青霉素，对大多数中度耐药者，可加大青霉素或头孢菌素的剂量，一般仍是有效的；对高度耐药者(MIC≥2mg/L)，或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松，头孢噻肟，厄他陪南，呼吸喹诺酮类或万古霉素。但需指出的是，对于青霉素耐药菌株，也常可能对其他抗菌药物，如大环内酯类、克林霉素和复方磺胺异噁唑等也耐药。但对于万古霉素的耐药尚未报告，对呼吸喹诺酮类耐药也很少。

(2)金黄色葡萄球菌：对于金葡菌，国内外的研究均显示，其产酶率和耐药率均在增高。对金葡菌感染，可选用对酶稳定的苯唑西林或氯唑西林，根据病情可单用或联用利福平或氨基糖苷类药物，替代药物有头孢唑林、头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺异嗯唑及氟喹诺酮类。对于MRSA感染，则应选用万古霉素或去甲万古霉素，单用或加利福平或氨基糖苷类。

(3)流感嗜血杆菌：对流感嗜血杆菌感染，第二、三代头孢菌素、新大环内酯类，如克拉霉素、阿奇霉素、复方磺胺异噁唑及氟喹诺酮类药物均有效。

(4)军团菌：可选用红霉素治疗，单用或加利福平、环丙沙星。由于红霉素不良反应较多，主要有胃肠道反应和静脉炎。新大环内酯类如克拉霉素、阿奇霉素和新氟喹诺酮类药物的疗效也较好，可代替红霉素使用。治疗军团菌感染的疗程2-3周。

(5)肺炎支原体：由于红霉素不良反应较多，用新大环内酯类和新喹诺酮类治疗，疗效也较好。

(6)肺炎衣原体：其治疗同肺炎支原体。

(7)厌氧菌感染：可用克林霉素也可用青霉素加用甲硝唑，或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂。治疗厌氧菌感染青霉素剂量要大。

(8)卡氏肺孢子虫感染：首选复方磺胺异嘿唑，其中SMZ每天75mg/kg，TMP每天15mg/kg，口服或静脉，分次给予。

(9)铜绿假单胞菌：药物应选择具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。除上述推荐药物外，亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。

(三)并发症的治疗

严重的CAP有时可发生一些并发症，如胸膜炎、脓胸、中毒性休克，中毒性心肌炎，肺水肿，呼吸衰竭、脑膜炎等。除了给予积极的抗菌治疗和氧疗外，应根据不同的并发症，给予胸腔抽液，抗休克、保护心肺功能，必要时给予机械通气治疗等，并加强护理，有条件者可住入呼吸监护病房。

(四)老年人社区获得性肺炎抗菌药治疗原则

随着社会的老龄化，老年社区获得性肺炎越来越受到临床医学界的重视，统计表明，65岁以上CAP的发病率为1.6%，而75岁以上CAP的发病率为11.6%。老年CAP具有发病率高，临床表现不典型，住院时间长、花费大，合并慢性基础疾病多，预后差等临床特点。由于高龄和基础疾病的存在，年轻人肺炎的常见症状和体征如咳嗽、咳痰、发热、胸痛等，在老年CAP中相对少见，常常表现为精神差、嗜睡、头痛、纳差、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等神经系统和消化系统症状和体征。

老年CAP治疗中除了遵循一般的CAP的治疗原则外，还应注意下列情况：

(1)抗感染治疗应及时。任何延误都可能是致命的，有研究表明在就诊8h内开始抗菌药物治疗可降低老年肺炎30d的病死率，8h后，每延长1h都会增加病死率。

(2)初始治疗方案应覆盖可能的致病原。例如对重症CAP的治疗要选择较为广谱的抗菌药物，并覆盖可能的致病菌，如军团菌。

(3)避免选用对肝肾功能有损害的药物，且药物剂量应根据患者的体重和内生肌酐清除率来调整，对万古霉素和二性霉素B等副作用反应发生率相对高的药物，有条件应该进行血药浓度检测。

(4)药物剂量应适当，疗程应足够，以避免感染的复发和耐药菌的产生。

(5)应重视物理疗法、全身支持疗法和免疫增强剂的使用。

(6)应警惕厌氧菌的感染，这在老年人中是常见和独特的问题。

参考文献

[1]叶任高,陆再英,等.内科学.北京:人民卫生出版社,2005:5904.

[2]摘自百度百科中.由中华医学会呼吸分会1998年5月在上海召开的第三界全国肺部感染及间质性肺病学术会议通过的指南.

[3]王秀香,杨敬平,乌日娜.老年人社区获得性肺炎的临床特征[J];临床肺科杂志;2008年04期.

[4]社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J];中华结核和呼吸杂志;2006年10期.