超普疝修补装置经腹膜前间隙修补腹股沟疝32例临床体会

超普疝修补装置经腹膜前间隙修补腹股沟疝32例临床体会

贾华根

贾华根

（江苏省江阴市利港医院普外科214400）

【摘要】目的探讨超普疝修补装置（UHS）经腹膜前间隙在腹股沟疝无张力修补术中的临床应用体会。方法回顾性分析江阴市利港医院普外科自2011年7月至2012年12月运用UHS经腹膜前间隙治疗腹股沟疝共32例。结果手术时间35～70min，术后6～12h后均能下床活动，住院时间2～7天，术后随访时间3～12个月，疗效满意，术后无切口感染，无慢性疼痛，无术区异物感，无阴囊血肿或血清肿，无睾丸萎缩，无术后复发等并发症。结论UHS能满足修补和加强耻骨肌孔区域的解剖学要求，应用UHS行无张力疝修补术具有患者术后舒适度好、异物感轻等优点，有良好的发展前景。

【关键词】超普疝修补装置腹膜前间隙腹股沟疝无张力疝修补术

【中图分类号】R657.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）06-0159-02

自1986年Lichtenstein提出无张力疝修补术的概念以来，疝外科迎来了快速发展的新纪元。以人工生物材料作为补片修补腹股沟区缺损克服了传统疝修补手术对正常组织及解剖结构的干扰，保留了清晰的解剖层次，修补后周围组织没有张力，因此称为“无张力疝修补术”。随着对腹股沟区局部解剖的深入研究，耻骨肌孔、腹膜前间隙的概念得到了广大疝外科学者的重视，针对腹膜前间隙、覆盖整个耻骨肌孔的修补术式逐渐深入人心，多种生物材料制成的补片应运而生，相应术式已多达十余种。超普疝修补装置（UHS）是在Gilbert普里灵疝装置（PHS）基础上发展而来的轻量型部分可吸收疝修补装置，具有异物感小、网孔大利于组织长入、腹壁顺应性好等优点。我科自2011年7月至2012年12月运用UHS经腹膜前间隙治疗腹股沟疝共32例，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2011年7月至2012年12月我院共收治腹股沟疝患者32例，其中男29例，女3例；年龄24～82岁，平均年龄62.4岁；病程3个月～40年。32例患者中，斜疝28例(含双侧疝2例，复发疝1例，嵌顿疝2例)，直疝2例，股疝1例，复合疝1例；参照中华医学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分型法（2003年）[1]，I型9例、II型14例、III型10例、IV型1例；合并高血压、冠心病者6例，合并糖尿病者2例，合并腔隙性脑梗塞1例，合并肝硬化1例；局麻者25例，椎管内麻醉者5例，全麻者2例。

1.2材料

采用美国强生公司超普疝修补装置UHS进行无张力疝修补术。

1.3方法

1)麻醉：本手术通过局麻（1%利多卡因+肾上腺素）完成25例，通过连续硬膜外麻醉完成5例，2例行全身麻醉；(2)切口取腹股沟韧带中点上方2～3cm至耻骨结节平行于腹股沟之斜切口，切口长5～6cm；(3)切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜;(4)分离腹外斜肌腱膜下方间隙，向内侧达腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，向外侧显露腹股沟韧带，注意保护髂腹股沟神经及髂腹下神经；(5)切开提睾肌，向上游离精索（子宫圆韧带）至内环。若为斜疝，将疝囊自精索内锐性分离解剖出来,并从腹横筋膜的纤维包绕中分离出疝囊颈，沿疝囊颈继续向上分离，至腹膜外脂肪层。进入阴囊的斜疝可以横断疝囊，远端旷置，近端高位结扎或缝扎，也可将疝囊内翻缝扎。对于直疝，可用电刀在疝囊的基底切开腹横筋膜1圈，将疝囊内翻缝合；(6)探查疝环缺损，提起腹壁下动静脉，经疝环用小的湿纱布块塞入腹膜前间隙进行分离，间隙的范围大致与耻骨肌孔的范围一致，直径约8～12cm，以使网片能充分展开，并使精索腹壁化；(7)将UHS下层补片叠成伞状,经疝环置入腹膜前间隙，再用手指将下层补片展开。下层网片上方需超过腹横肌，内侧达到腹直肌后侧，下内方至耻骨结节后方，下外方超过耻骨梳韧带下方，外上方至疝环外侧3～4cm。连接体置于疝环内，如果疝环口缺损直径大于3cm，应先将其缝合缩小，以防下层补片在腹压增高时经疝环向外突出。上层补片平整放置于腹股沟管后壁，上缘超过腹横肌的弓状下缘，下缘超过耻骨结节面2cm，上层补片靠近内环处剪一豁口将精索（子宫圆韧带）套入并缝合豁口。将上层补片的两边分别固定在耻骨结节、腹股沟韧带、腹横肌腱膜弓；(8)将精索复位，缝合腹外斜肌腱膜和皮下组织，缝合关闭切口。所有缝合均使用可吸收合成缝线。

2.结果

所有患者术前半小时预防性使用抗生素，术后继续使用一次；手术时间35～70min，平均55min；所有患者术后6小时即可进食流质，第二日改进半流质；术后疼痛轻，所有患者均未予镇痛剂；术后6～12h后均能下床活动，未予保留导尿，均能自主排尿;住院时间2～7天，平均3.8天;术后32例得到随访，随访率100%，随访时间3～12个月，平均6个月;疗效满意，术后无切口感染，无慢性疼痛，无术区异物感，无阴囊血肿或血清肿，无睾丸萎缩，无术后复发等并发症及后遗症。

3.讨论

现代解剖学研究发现，腹股沟区的深层薄弱区(耻骨肌孔)和腹横筋膜的缺损与破坏是疝发生的根本原因[2]。1956年，法国医师Fruchaud提出了耻骨肌孔的解剖概念。耻骨肌孔是位于下腹壁与骨盆相连的一个卵圆形裂孔，其上界是腹外斜肌和腹横肌，下界是耻骨梳韧带，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。该区域缺乏肌肉组织的覆盖和保护，仅由一层薄弱的腹横筋膜承受腹腔内压力[3]。因此，腹股沟区各种类型的疝均来源于耻骨肌孔，对耻骨肌孔的修补可在同一层面上消除直疝、斜疝和股疝的发生，同时修补三处缺损，将复发率降至最低，是完全的、合理的腹股沟区疝修补。

超普疝装置(UHS)是在美国疝外科专家Gilbert所创立的普理灵疝装置(proleneherniasystem,PHS)的基础上发展而成。UHS是预成形的三维疝修补装置，其网片结构由等量的可吸收的聚卡普隆单丝纤维(单乔）和不可吸收的聚丙烯单丝纤维纺织而成，为轻量型网片，网孔直径3～4mm。聚普隆于植入后84天左右被吸收，异物感较PHS装置减少超过50%。UHS下片直径10cm，上片6cm×12cm，为组织提供恰当的支持[4]。UHS优点:三合一立体结构的UHS补片能同时对腹股沟疝的各个薄弱环节，即疝环、腹横筋膜或耻骨肌孔、腹股沟管后壁进行全方位修补和加强。它在PHS的基础上增加了近等量的可吸收成分,大大地减少了异物的存留；且其质量更轻，网片伸展性更好，具有良好的腹壁顺应性[5]。

本手术操作注意事项主要包括三点：(1)找到并处理疝囊。疝囊大的可以横断后远端旷置，小的可以剥除，再小可以回纳而不需切除，若腹膜外脂肪较多，可以切除，旷置之远端疝囊要确切止血，以免术后阴囊血肿或血清肿。（2）游离腹膜前间隙。在腹股沟区，腹膜前间隙位于腹横筋膜与腹膜之间，在这一间隙中有腹膜外的脂肪充填。高位游离疝囊后可显露腹膜外脂肪，因此疝囊颈周围的腹膜前脂肪可作为进入腹膜前间隙的标志[6]。分离腹膜前间隙是手术成败的关键。用纱布填入进行钝性分离对疏松组织造成的损伤小，也不易损伤血管。腹膜前间隙的游离要充分，直径约10cm，便于下层补片充分展开，避免空间不够导致补片折叠而增加术后复发率。精索一定要与腹膜分离开，使其贴于腹壁的肌层上，即“精索腹壁化”[7]。（3）放置补片。腹膜前间隙的形状是凸向前下方的三维形状。这就要求补片置入后的形状也必须是这种呈拱形的三维形状。术中一定要将下层补片充分展开，而非铺平，先放上端，下端要置于耻骨梳韧带下方，因为耻骨肌孔是一个弧形面。放置完毕嘱患者咳嗽，通过腹腔内的压力将补片与腹壁夹紧。如疝环直径超过3cm，应缝合疝环使其缩小，并与补片中间连接部缝合固定，防止补片移位及向外膨出。上层补片要放置平整，分别固定于耻骨结节、腹股沟韧带及联合腱，仅需缝合3～4针，以免缝合过密导致术后不适。

总之，经腹膜前间隙用UHS修补腹股沟疝，完全覆盖耻骨肌孔，符合腹股沟区解剖特点及现代疝外科学治疗理念。UHS具有操作简便、利于组织长入、腹壁顺应性好、抗张强度高、皱缩程度小、术后复发风险小、异物反应及炎症反应更轻、术后患者舒适度更好等优点，值得临床推广。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝,股疝和腹部切口疝手术治疗方案(2003修订案)[J].中华外科杂志,2004,42(14):834-835．

[2]陈双.腹股沟疝外科学[M].广州:中山大学出版社,2005.134-140.

[3]江志鹏,陈双.超普疝装置(UHS)修补腹股沟疝的操作方法[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2010,4(2):216-218．

[4]PelissierEP,BlumD,NgoP,etal.TransinguinalpreperitonealrepairwiththePolysoftpatch:prospectiveevaluationofrecurrenceandchronicpain[J].Hernia,2008,12(1):51-56.

[5]宋学民.超普疝装置和普理灵疝装置修补腹股沟疝的对比[J].中国组织工程研究,2012,16(21):3873-3876.

[6]孙荣勋,章勇,顾超,等.“颈－肩”技术在188例腹股沟斜疝修补术中的应用体会[J].外科理论与实践,2011,16(2):181-184．

[7]吴崇山,朱雄文,陈国平.超普疝修补装置在无张力疝修补术中的应用[J].实用医学杂志,2010,26(11):1999-2000．