自体动静脉内瘘使用早期的护理干预及观察

自体动静脉内瘘使用早期的护理干预及观察

吴红梅梅咏华

吴红梅梅咏华(湖北省孝感市中心医院肾内科湖北孝感432000)

【摘要】目的为巩固血液透析患者自体动静脉内瘘手术疗效、保证长期安全使用，探讨使用早期科学合理的护理干预措施。方法对83例自体动静脉内瘘使用早期，实施护理干预：①穿刺前进行内瘘血管评估；②开始使用时由有经验的护士选择内瘘肘部头静脉或贵要静脉作为引血通路进行穿刺；③提高护士技能，养成良好工作习惯，预防并发症及早期处置④给予患者健康指导，提高自我护理技能。结果本中心83例AVF患者无感染发生，1例糖尿病肾病顽固性低血压患者规律透析25月后出现血管狭窄至闭塞，目前内瘘使用已达36月10例、24-36月24例、12-24月32例、不足12月16例，透析血流量均达到210至300ml/min，功能良好。结论对血液透析患者自体动静脉内瘘实施早期护理干预，能促进内瘘成熟,提高造瘘成率，对防治并发症,延长内瘘使用寿命起重要作用。

【关键词】自体动静脉内瘘早期护理干预健康指导

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）03-0053-03

Autogenousarteriovenousfistulaintheearlynursinginterventionandobservation

WUHongmei，MEIYonghua

(DepartmentofNephrology,XiaoganCentralHospital，Xiaogan432000,China)

【Abstract】Objectivetoconsolidatehemodialysispatientswithautogenousarteriovenousinternalfistulasurgicalcurativeeffect,ensurethesafetyoflong-termuse,discussesthenursinginterventionmeasuresofearlyuseofscientificandreasonable.MethodsWiththenursinginterventionto83casesofearlyautogenousarteriovenousfistulainuse:①estimatethefistulabloodvesselsbeforetheassessment;②Begantousebyanexperiencednursewith17gneedlepuncture,choosetheinternalfistulaelbowcephalicveinorexpensivetovenousbloodasaguidepath;③improveNursingskills,developgoodworkinghabits;④givepatientshealthguidance,avoidandreducethecomplicationsoccurredinfistula.ResultsInourcenter,83AVFpatientswithoutinfection,1caseofdiabeticnephropathypatientswithrefractoryhypotension,hemalstrictureandocclusionafter25monthsregulardialysis,10casesofinternalfistulaisusedcurrentlyhas36months,24to36months24cases,12to24monthsDecember16cases,32cases,inadequatedialysis,bloodflowarefor210to300ml/min,functionisgood.Conclusionsearlynursinginterventiontoautogenousarteriovenousfistulainhemodialysispatientscanpromoteinternalfistulamaturity,improvethesuccessrateoffistula,andplayanimportantroleinthepreventionandtreatmentofcomplications,prolongingtheservicelifeofinternalfistula.

【Keywords】Autogenousarteriovenousfistula;Early;Nursingintervention;Healthguidance

自体动静脉内瘘（ArteriovenousFistula,AVF）是指通过手术的方法将动静脉在皮下吻合建立的血管通路，是尿毒症血液透析患者最常用的血管通路[1]。为促进AVF成熟,提高造瘘成功率，减少并发症，延长使用寿命以维持血液透析治疗，我科根据文献资料结合临床经验对AVF使用早期实施护理干预措施，介绍如下。

1临床资料

选取2010年1月至2012年12月在我院就诊行动静脉造瘘术后使用该AVF的维持性血液透析（HD）患者89例，排除造瘘术失败2例、与护理因素无关的早期内瘘失功1例、随访观察期间肾移植术2例、脑出血死亡1例，余83例作为观察对象，其原发病分别是：慢性肾小球肾炎63例，糖尿病肾病11例，多囊肾4例，梗阻性肾病3例，狼疮性肾炎2例。其中男47例，女36例，平均年龄（49.5±7.8）岁，均采用外科手术将桡动脉与头静脉作直接吻合，吻合方式为端端吻合或端侧吻合。

2护理干预举措

2.1穿刺前内瘘血管评估及处置

2.1.1血管评估AVF的成熟时间取决于患者自身血管条件，手术情况及术后配合。当静脉呈动脉化，能保证成功穿刺，提供足够血流量时才算成熟。内瘘成熟一般需4～6周，最好12周后再使用，过早使用可致吻合口狭窄，血管腔扩张不良，管壁变薄，穿刺易失败，引起出血、局部肿胀、血管硬结，不利血管修复导致内瘘失败。有些透析中心在未达到足够的血流量情况下进行血液透析，而待患者出现内瘘功能失败时才开始进行干预,造成透析不充分及经济损失[2]。我科由两名以上经验丰富的医护人员通过观察评估，达到以下标准始使用：①手术伤口愈合良好，皮肤光滑清洁；②将右手掌心放置内瘘处，触摸可感到震颤；③置听诊器于内瘘血管处听到响亮血管杂音，听诊范围至瘘口处20cm。

2.1.2护理处置许多患者等待内瘘成熟期间通过中心静脉临时导管行HD治疗，日常生活会受到一定的影响，希望早日使用AVF拔除导管，此时医护人员应耐心细致给予患者心理安慰，告知他们AVF成熟时间存在个体差异，延迟使用是为了以后更好使用，并不代表造瘘失败；同时督促患者发挥主观能动性，坚持锻炼不能放弃，AVF侧做握拳放松动作及捏橡皮健身球等，以促进瘘管发育成熟；并及时告知患者血管进展情况，从而缓解焦虑；2012年5月一例41岁女性血管条件极差，至术后两周仅用听诊器听到细微血管杂音，触摸AVF造瘘处震颤轻微，经上述处置患者情绪开朗，积极配合，术后20周开始使用内瘘，成为本组观察对象中启用内瘘待时最长者。

2.2AVF使用早期护理及处置

AVF使用早期由有经验的护士穿刺，仔细观察血管走行及深度，摸清管壁厚薄、弹性，选择内瘘肘部头静脉或贵要静脉作为引血通路，避开静脉瓣，确定穿刺点，上机后缓慢调高血流量，以避免早期负荷过大导致AVF使用不良，穿刺成功后针眼盖无菌敷贴，治疗完毕如穿刺处有渗血先用碘伏消毒待干，再常规穿刺处贴创可贴，无菌纱布置于创可贴敷贴上方，拔出穿刺针后立即大拇指指腹按压无菌纱布10～15min，再以弹力绷带保护0.5～1ｈ，期间注意观察止血情况并适当放松，以保证内瘘侧肢体良好血液循环。对于凝血功能差的患者延长绷带时间，指导患者抬高手臂，减少静脉回流阻力，使其加快止血。在压迫过程中应确认血管杂音有无明显变弱，针眼无渗血。压力过重、压迫时间过长易造成内瘘闭塞[3]。压力过轻、压迫时间过短或只压迫到皮肤穿刺点，血管穿刺点压迫不准确，会造成皮下血肿，严重血肿可导致血管硬化、周围组织纤维化及血栓形成，造成内瘘闭塞[4]。

2.3并发症的预防及处置

AVF并发症如感染、动脉瘤、血管狭窄、血栓形成、出血均和护理质量相关。血透室护士需提高穿刺技能，规范操作行为，避免技术因素或不良习惯导致AVF并发症发生。医源性动脉瘤属血管通路远期并发症，一旦出现就应引起重视，因此要有计划采用“绳梯式”穿刺方法；过早穿刺、一个部位重复穿刺、穿刺失败引起血肿等均可导致管壁形成较多瘢痕，血管腔发生纤维化缩窄导致血栓形成；另外高凝状态也加速血栓形成，因此血红蛋白偏高或有高凝状态的患者需服用抗凝药物；低血压易致血流过缓、内瘘血栓形成、血管狭窄甚至闭塞[5],是导致内瘘堵塞的常见原因,因此透析过程中要密切监测血压，及时发现，指导患者正确服用降压药物，控制体重，避免透析过程中脱水过多过快，有效血容量不足导致低血压,影响内瘘流量及寿命。符霞等[6]研究显示动脉端采用离心穿刺导致内瘘假性动脉瘤发生率较高，而向心穿刺则至内瘘狭窄发生率较高，故建议离心和向心穿刺交替进行可延长内瘘使用寿命。

2.4健康教育

向患者强调内瘘日常护理的重要性，给予健康教育，提高患者自我护理能力：①指导患者正确运动、热敷、按摩以促进AVF成熟，延长使用寿命。督促患者养成良好生活习惯，注意日常卫生，勤洗手。②爱护AVF血管：透析后穿刺处保持清洁干燥，当日勿清洗，无菌创可贴保护针眼24ｈ后再取下以避免感染。③保持皮肤完整，皮肤瘙痒时不宜用手抓桡，可用碘伏擦拭降低痒感，日常生活中温水清洗后擦润肤乳避免皮肤干燥性瘙痒。④穿宽袖衣服，睡眠时避免瘘侧卧位及瘘侧上肢置头后当枕头用，防血液循环不良导致内瘘闭塞。⑤瘘侧手臂不可过度活动，不能提重物，避免硬物和外力碰撞。⑥禁止在瘘侧肢体测血压及血透治疗外的穿刺。⑥每日听血管杂音，触摸血管震颤，发现异常立即与医院联系。

3结果分析

本中心83例AVF患者无感染发生，1例糖尿病肾病顽固性低血压患者规律透析25月后出现血流量不足，内瘘血栓形成、血管狭窄至闭塞,发生率1.20％,显著低于文献[7]54例AVF中发生血管内瘘阻塞5例,发生率9.26％；出现皮下血肿3例，采用本文处置方法效果良好，未影响后续治疗；出现动脉瘤4例，积极采取保护措施，控制在稳定状态。目前内瘘使用已达36月10例、24-36月24例、12-24月32例、不足12月16例，透析血流量均达到210至300ml/min，功能良好。具体参见表1

表（1）83例内瘘早期护理干预后情况

例数发生率结局

内瘘闭塞11.2%内瘘失功

皮下血肿33.6%目前内瘘使用良好

动脉瘤44.8%目前动脉瘤稳定

无并发症7590.4%使用良好

4小结

随着血液透析技术的发展，终末期肾衰竭患者行血液透析治疗的数量日趋庞大[8]，血液透析患者治疗的目的由延长生命发展到提高生活质量。AVF的质量及寿命与HD患者的生活质量息息相关。因此AVF使用早期，血管未完全成熟加之患者护理技能欠缺，此时科学合理的护理干预对巩固手术疗效、保证安全使用至关重要。护士必须严密观察，细心操作，及时发现，及时处理，才能大大提高动静脉造瘘成功率，减少并发症,延长内瘘使用寿命，从而提高HD患者远期生存质量。当然内瘘并发症的防治是一个持续的过程，本次早期观察例数及时间有一定局限性，希望能在今后的工作中继续扩大样本，延长观察时间，完善内瘘早期护理的研究。

参考文献

[1]洪惠萍.血液透析患者功能静脉内瘘重建术的围术期护理[J].实用临床医药杂志:护理版,2009,5（1）:29-30.

[2]韦洮,张大伟,赵青艺,等.维持性血液透析患者血管通路血流量递减与Kt/V及尿素清除率定量分析[J].中国血液净化,2005,4(2)：14-15.

[3]周英志，范丽萍.影响内瘘使用“寿命”的相关因素与护理[J].中华护理杂志，2000,35（2）:120-121.

[4]王娟，李薇．一例内瘘穿刺透析治疗发生皮下巨大血肿患者的护理[J].护理学杂志，2012,27（23）:42．

[5]米绪华，唐万欣，付平，等．自体动静脉内瘘早期失功及其影响因素的分析[J].中国血液净化，2009，8（7）:367．

[6]付霞，刘相富，钟海英，等．内瘘穿刺方向对自体动静脉内瘘功能的影响[J].护理学杂志，2012,27（17）:30．

[7]张春燕,高峻,郭翠玲.血液透析联合灌流在终末期肾病中的应用和护理进展[J].实用临床医药杂志,2011,15（8）:94-96.

[8]李惜华,杨泽婉.动静脉内瘘早期阻塞的防治及护理[J].现代医院，2009，9（6）:95．