33例儿童侵袭性纤维瘤病的临床特征及疗效观察

33例儿童侵袭性纤维瘤病的临床特征及疗效观察

李其胜

李其胜(通辽市科尔沁区第一人民医院028000)

【摘要】目的分析儿童侵袭性纤维瘤病的临床特点及影响预后的相关因素。方法回顾性分析通辽肿瘤医院1998年1月至2008年12月收治的儿童侵袭性纤维瘤病的临床资料，统计软件采用SPSS16.0。对影响患儿局部复发的诸多因素进行log-rank单因素及Cox多因素分析。结果共收集33例≤18岁儿童侵袭性纤维瘤患者的临床资料。随访期间无一例死亡及发生远处转移。一年、三年及五年局部复发率分别为：9.4%、22.4%及29.8%，多数复发时间小于三年。12-18岁为高发年龄段（66.7%），易见于四肢（54.5%），单因素分析结果发现：切缘阳性(P=0.026)及术前曾经复发(P=0.007)为局部预后的危险因素。多因素分析未见独立的预后因素。结论根治性切除为儿童侵袭性纤维瘤患者的首选治疗，无法根治性切除的患者可行部分切除，放疗可以作为补救治疗。而考虑到放疗对儿童患者损伤较大，是否能作为首诊术后的辅助治疗仍需要进一步进行研究。

【关键词】侵袭性纤维瘤；儿童；复发；预后；放疗

【中图分类号】RA【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）42-0067-02

侵袭性纤维瘤病是临床罕见疾病，约占所有肿瘤的0.03%[1]。目前认为是起源于肌腱膜结构，由成纤维细胞的过度增殖形成的。常因病理上细胞显示正常的有丝分裂且临床上未发现远处转移而一度被认为是良性病变。但该病具有局部侵袭性，无包膜，术中见常与周围肌肉及神经等粘连紧密，即使行广泛切除也容易复发，具有部分恶性肿瘤的特点。儿童侵袭性纤维瘤更为罕见，绝大多数文献仅限于个案报道，相关的回顾性分析也很少。本研究分析通辽市肿瘤医院10年来收治的33例儿童侵袭性纤维瘤患者的临床特征及预后因素，并结合文献进行探讨。

资料与方法

1、一般临床资料：回顾性分析通辽市肿瘤医院1998年1月到2008年12月儿童侵袭性纤维瘤的患者的临床资料共33例，记录患者的年龄、性别、肿瘤家族史、外伤史、症状体征、肿瘤大小、部位、复发次数、治疗方式等。

2、治疗方法：33例均行手术治疗，7例行扩大及广泛切除术，20例行肿物切除术，6例行部分肿物切除术，11例患者行放疗，其中2例行术中粒子植入术，余均为术后放疗。采用60Co或6～8MVX-线外照射，中位放疗剂量50Gy(30Gy-60Gy)。33例患者中均未行化疗及内分泌治疗。

3、随访：33例患者随访时间从6至122个月。中位随访时间75个月。共失访2例，随访率为94%。

4复发标准及分析因素：复发定义为临床检查或影像学发现肿物复长。随访时间从最后一次治疗结束开始至随访结束日期2010年1月。分析因素有：患者的年龄、性别、肿瘤的部位、大小，就诊之前是否曾经复发，切缘情况，是否行放疗。

5统计方法：数据统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行。生存率计算采用Kaplan-Meier方法，组间比较应用Log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型进行。（均取α=0.05)结果

1、临床特征分析：33例患者中男性17例，女性16例。年龄3-18岁（12.5±4.95），其中12-18岁患者22例（66.7%）。肿瘤可发生于全身各处：其中头颈:4例，躯干11例，四肢18例（其中上肢：6例、下肢：12例）。肿瘤大小1-20cm，≤5cm患者有12例（35.3%）。＞5cm患者有21例（64.7%），其中≥10cm的巨大肿瘤者9例（27.2%）。33例患者中无一例有肿瘤家族史，2例曾有肿瘤部位附近的明确的外伤史。2、随访结果：所有患者在随访期间均未发生死亡，无一例转移，9例发生局部复发，且均在五年之内，中位复发时间18个月（8-45月），一年、三年、五年期复发率分别为9.4%、22.4%、29.8%。且复发的部位几乎均在原处，或原位附近，9例有1例出现了多发的复发肿物。33例中有随访中出现明显的并发症有四例：1例头颈部单纯手术患者，因肿瘤较大，术中伤及面神经而导致面部麻木、感觉障碍。而其余三例均为加以辅助放疗者，分别出现了伤口难以愈合；肌肉萎缩，乏力，肌肉较对侧细；及关节的纤维化。

3局部预后情况单因素及多因素分析结果：

对局部复发率有影响的因素为：切缘情况（P=0.026）及复发史（P=0.007）。对上述有统计学意义的两个因素再进行Cox多因素分析，发现无一个为独立的预后因素。切缘情况P=0.136，之前有无复发P=0.073。本组资料未发现性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤位置及有无行放疗有明显统计学意义。

讨论：侵袭性纤维瘤病病因不明，可能与物理、遗传和内分泌异常等因素有关。由于该病发生率低，所以临床上对此病的临床特征及预后因素的了解不多。研究发现青春期的（12-18岁）儿童侵袭性纤维瘤发病率高，可能与此时期患者内分泌情况变化较大有关。而且儿童患者中肿瘤较大，其中肿瘤长径≥5cm者有21例。侵袭性纤维瘤几乎可以见于全身各处，多发生与四肢，33例患者中有18例肿瘤发生于四肢，与文献报道相符[1]。从本资料中我们也可以看到，儿童肿瘤位于四肢的比例较高。且位于四肢的患者的肿瘤较大，从而导致在手术中往往因保存肢体功能而导致无法手术切净，从而导致四肢患者较非四肢患者的局部复发率较高（37.3%VS21.4%）。不具有统计学意义，但仍可以认为四肢的患者预后较差。

关于儿童侵袭性纤维瘤患者的治疗相关资料少。临床上现阶段仍主要以手术为主，现有的文献多报道儿童患此病可能更具有侵袭性而且更难控制。本研究发现，切缘阴性及切缘阳性的局部复发率分别为：12.9%及50%，具有统计学差异（P=0.026）。除此之外，曾经复发的患者较首诊患者似乎更易复发，两者局部复发率分别为：51.4%和8.1%。具有统计学差异（P=0.007）。一些学者也发现曾经复发的患者其预后较差[3].且认为不完善的手术可能导致肿瘤更快的复发，增加肿瘤的侵袭能力，为进一步治疗带来困难。这就提示我们儿童患者首诊治疗相当重要。大部分患儿在术后3年内复发，3年内复发占总复发总人数的7/9。所以在儿童首诊术后三年内应该行密切的随访观察。FaulknerLB[2]回顾性分析63例≤20岁的儿童侵袭性纤维瘤患者，其发现性别、年龄、肿瘤大小、部位及之前复发次数均对局部预后无明显影响，只有切缘阳性对预后影响明显。Lawrence.B等人对24例儿童患者进行分析也认为手术切缘情况为影响此病预后的唯一因素。其中三年随访过程中，切缘阴性及切缘阳性患者的局部复发率分别为：15%及70%。

切缘阳性患者的局部复发率高，表明对切缘阳性患者的辅助治疗应予以高度重视。在成人，切缘阳性患者的标准治疗为术后辅助放疗，其局部控制率均可以达到80%[3]。而放疗在儿童侵袭性纤维瘤患者使用及作用评价应有别于成人。且认为儿童患者行辅助放疗的效果较差。因为若要达到局部控制，剂量往往需达到50Gy以上，但由此带来的副反应也大大增多，尤其是儿童，放疗对其生长发育的影响更是明显。本病例中4例有明显副反应的患者其中有3例行放疗。其中1例均为术中粒子植入术患儿，随访中出现了较为严重的放疗副反应。此外，放疗对儿童患者的治疗效果仍不明确。而在本资料中也未发现术后放疗患者的其预后明显低于单纯手术者。但部分研究认为放疗为无法达到根治性切除后的关键治疗。考虑到各个报道中所分析的年龄段及治疗方法差异较大，且不少学者认为如果一味的追求根治性切除及放疗对患者造成的损伤可能比疾病本身还要严重[1]。所以，放疗对于儿童患者的治疗效果还需要进一步的探讨。

至于化疗及其他系统性治疗可能是除放疗之外的辅助治疗方式。但是对于此种局部侵袭性的疾病使用全身系统性的治疗所带来的收益是否会大于其所造成的副反应（如肝肾毒性）还需要进一步研究。而本材料中无一例行化疗及其他辅助治疗。我们对此缺乏经验。

儿童侵袭性纤维瘤临床上较为罕见，研究本资料发现切缘情况及治疗前是否曾经复发为预后的主要因素，所以尽早行根治性切除极为重要。而因为肿瘤太大及侵及重要器官等具体原因无法达到根治性切除的病例，认为可以予以部分肿物切除暂行观察治疗，密切随诊。而考虑到对儿童患者生长发育的影响及比例较高的并发症发生率，放疗应该在儿童患者中有选择地进行，建议作为治疗后复发患者的挽救治疗之一。

参考文献

[1]Hanisinno,ZadehT.DesmointumorsofthePediatricMandible.AnnPlastSurg,2009,62(2):213–219.

[2]FaulknerLB,HajduSI,KherU,etal.Pediatricdesmoidstumor:Retrospectiveanalysisof63cases.JClinOncol,1995,13(11):2813–2818.

[3]JaninisJ,PatrikiM,ViniG,AravantinosG,etal.Thepharmalogicaltreatmentofaggressive?bromatosis:asystematicreview.AnnOncol,2003,14(2):181–191