68例高血压脑出血手术适应症分析及疗效探讨

68例高血压脑出血手术适应症分析及疗效探讨

王文伟

王文伟(四川省广元市旺苍县中医医院神经外科628200)

【摘要】目的探讨高血压脑出血患者的手术适应症及手术疗效。方法回顾性分析了2008年5月～2011年5月我院神经外科收治的68例高血压脑出血患者的临床资料，根据高血压脑出血患者不同病情级别采用不同的手术方法治疗。结果68例高血压脑出血患者手术治疗后，恢复良好33例，占48.5％，生活自理14例，占20.6％，生活自理困难10例，占14.7％，卧床靠他人护理6例，占8.8％，死亡5例，占7.4％。结论对于病情较轻者和病情中等者以保守治疗为佳；对于病情特重者和病情较重者应尽快手术治疗；对于病情特重而高龄患者治疗方式的选择还有待进一步探讨，因此根据患者病情不同选择不同的手术方式及选择恰当的手术时机能明显地降低病死率及致残率，提高治愈率。

【关键词】高血压脑出血适应症手术疗效

高血压脑出血（HICH）是由脑内小动脉的类纤维素样坏死及由此形成的脑内微动脉瘤的破裂，或因动脉硬化或淀粉样变性而变得脆弱的脑血管破裂所引起的，是高血压病在脑部的一种严重的表现，是临床上一种较为常见神经科危急疾病，其发病率高、致残率高、死亡率也高，严重的威胁着人们的健康生活。如何减轻高血压脑出血后遗症，改善生存质量，仍然是临床医师需解决的问题[1]。2008年5月～2011年5月神经外科对收治的68例高血压脑出血患者根据病情不同选择合理的手术方法治疗，其疗效满意，总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者中，男48例，女20例，年龄42～83岁，平均54.3岁。全部患者均有高血压病史，其中有心脏病史者12例，有慢性支气管炎肺气肿者16例，有糖尿病病史者10例。大部分患者发病前有饮酒、过度劳累、情绪激动等诱发因素。患者入院时GCS评分3～5分6例，6～8分30例，9～12分15例，13～15分17例。术前病情判断采用五级临床分级法［2］意识状态:轻度昏迷24例，中度昏迷28例，重度昏迷6例，意识恍惚10例。全部病人入院时均行急诊头颅CT检查，以明确血肿部位、形态，且经手术证实：基底节内侧型12例，基底节外侧型16例，混合型6例，小脑出血10例,皮层下出血24例。其中血肿破入脑室6例。血肿量30～60ml。

1.2手术适应症

根据患者临床症状进行评估：如①出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑。②出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术指征。③病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时即陷入深昏迷，多不考虑手术。④意识障碍：神志清醒多不需手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。⑤年龄不应作为考虑手术的因素；⑥发病后血压≥200/120mmHg，眼底出血，病前有心、肺、肾等严重疾患或有消化道出血者，多不适于手术。⑦手术前还应征得家属同意，理解手术效果。

1.3手术方式颅骨钻孔引流术：用于幕上血肿（主要是外囊区及基底节区），且无明显脑疝者。骨窗开颅血肿清除术：用于幕上血肿、脑疝不明显者。骨窗直径约3cm、皮层切口约2cm；大骨瓣开颅血肿清除：用于血肿量较大，已发生脑疝患者。减压窗足够大，以保证充分减压，硬脑膜减张缝合；脑室外引流术：取额角或枕角穿刺置管、血肿腔冲洗引流。术后每日脑室内注入尿激酶促进血肿溶化利于引流。用于脑室铸型出血患者。后颅窝减压、血肿清除术：用于小脑血肿。病变侧枕骨鳞部咬除，形成骨窗约3cm×4cm，清除血肿。

2结果

68例高血压脑出血患者手术治疗后，恢复良好33例，占48.5％，生活自理14例，占20.6％，生活自理困难10例，占14.7％，卧床靠他人护理6例，占8.8％，死亡5例，占7.4％。

3讨论

高血压脑出血是由于颅内小动脉壁上微小动脉瘤破裂而导致出血，小动脉的微小分层断裂也被认为是脑出血的原因［3］。高血压脑出血后的血肿继续增大、血肿对脑组织的毒性作用和血肿占位效应认为是高血压患者进行手术治疗的理论基础。因此，在血肿造成这些不可逆损害之前，应以最快速度、最小创伤和最可行的方法解除血肿压迫，使移位的脑组织复位，使脑组织继发性损害降到最低程度。手术能迅速缓解颅内高压，降低红细胞溶解度和血红蛋白的毒性，减少补体的激活，减轻血肿、水肿的占位效应，保护血管内皮细胞的紧密连接，防止血脑屏障的破坏，防止脑血流改变和继发性缺血，减轻炎症反应和细胞凋亡，能及时地以最小的损伤达到既清除血肿又最大限度的保护脑组织的目的［4］。

3.1高血压脑出血手术适应证患者术前意识状况、出血部位、血肿量及手术时机等因素与预后密切相关，有无意识障碍及其程度可直接反映脑实质受累或受损情况，与手术疗效密切相关。为此临床上将脑出血后意识状况分为五级，根据其分级，再结合CT分级，参考病情演变、重要器官的功能状态及病人及其家属的愿望与要求综合考虑。若出血后保留一定的意识及神经功能，其后逐渐恶化但脑疝表现尚不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关。此时积极手术很可能挽救生命。

3.2高血压脑出血手术疗效高血压脑出血发生已经决定了病人的预后，临床的治疗在于迅速中断脑出血引起的恶性循环，把血肿压迫引起的继发性缺血损害降到最低限度。而外科治疗目的是清除脑内血肿以解除脑组织受压引起的脑水肿；降低颅内压，提高脑灌注压，减少周围脑组织缺血梗死和病残率；中断和预防出血后和脑疝的恶性循环，降低死亡－病残率。若患者无明显意识障碍，无论采用哪种治疗效果都好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者外科治疗优于内科治疗；深昏迷、双瞳散大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法均不理想。高血压脑出血的病情分级主要根据术前意识状态而定，手术效果与其精神病学分级有密切关系。手术效果还与出血的部位、出血量等有关。

参考文献

[1]陶元丰,张亚莉,郝峰.单孔钻颅引流治疗老年慢性硬膜下血肿[J].临床误诊误治,2009,22(9):34-35.

[2］王忠诚.神经外科学［M］.3版.武汉：湖北科学技术出版社，2000：279-299.

[3]崔书章.实用危重病学.天津：天津科学技术出版社，2001,876-877.

[4]赵性泉，王拥军.脑出血后继发性水肿和神经损害的机制.国外医学?脑血管病分册，2004，12：571-575.