功能性超声心动图在新生儿科的应用

功能性超声心动图在新生儿科的应用

孙云霞

孙云霞（云南省文山州砚山县妇幼保健院663100）

【摘要】功能性超声心动图是床边超声实时并纵向评估心功能、肺循环和体循环血流动力学，判断病情和指导临床的新技能。在临床主要用于评估极低出生体重儿生后24小时血流动力学变化，评估和监测动脉导管，评估肺动脉高压和其治疗效果，以及围产期窒息和新生儿败血症的血流动力学。

【关键词】功能性超声心动图新生儿NICU

【中图分类号】R540.4+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0117-02

1.功能性超声心动图的概念

单纯依靠心率、血压、毛细血管充盈时间等评估循环的血流动力学、器官和组织灌注是有限的，近年来，在国外许多发达国家的NICU床边功能性超声心动图的应用越来越受到重视。提出]超声心动图可分为传统的结构性评估与和功能性评估。在NICU，结构性评估主要由超声科医师完成，用于评估新生儿心脏解剖结构以确诊或排除有无先天性心脏病。而功能性超声心动图是由新生儿科医师在床边操作并实时评估各种参数如心室输出量、心室功能、上腔静脉血流、肺动脉压力以及动脉导管等情况。早期新生儿或危重新生儿的血流动力学变化迅速，而此方法提供了具体而动态的临床指标，利于判断病情并指导治疗，使治疗更具有正确性，针对性。

2.功能性超声心动图的临床应用

2.1评估极低出生体重儿早期

新生儿出生后，血液循环动力学发生重大变化，而此阶段也是新生儿特别是早产儿易发生循环问题的时期，很多早产儿可发生低血压或低体循环灌注。生后第一个24小时内发生低血压的极低出生体重儿，是否会出现低灌注的临床表现取决于外周阻力与心输出量两种参数。但是,目前没有文献明确提出低血压对终末器官灌注的影响，即使血压和临床表现正常的新生儿的终末期管灌注情况也是不明确的，根据泊肃叶定律：压力=流量×外周阻力，这就说明了为什么血压与实际血流相关性低，也提示单纯血压不能充分说明过渡期早产儿的复杂的血流情况。为了评估低血压早产儿的真实的血流情况，临床医生需要更多的数据如具体血流量、外周阻力等。

已有研究表明，在发生RDS（呼吸窘迫综合征）和PDA（动脉导管未闭）时心输出量处于较高的状态。在无反流或分流时，左右两个心室的输出量相等，可反应其他循环灌注的情况，其正常值为220～250ml/kg/min。但在早产儿，动脉导管未闭和卵圆孔未闭发生率高，其分流导致左右心室输出量不一致，也不能如实的反应低血压或低体循环灌注。所以在临床上常用上腔静脉血流即回心血量评估体循环灌注情况，因为这较少受分流的影响，更真实的反应循环的灌注，其正常值约为80ml/kg/min。在有发生低血压、颅内出血、神经发育异常风险的早产儿中，这个值常常是偏低的。

估计低血压或低体循环灌注对血管活性药物的使用也非常重要，当发生低血压时，如果为低血压或低体循环灌注，提示循环血流阻力高，这种情况应使用增加心肌收缩力和减少后负荷的多巴酚丁胺或米力农等药物，而低血压或低体循环灌注正常时应使用多巴胺来增加后负荷，从而升高血压。

动脉导管内径较大时可导致极低出生体重儿早期发生低血压，如合并左心代偿不充分可以发生下半身灌注减少。有学者主张，在生后24小时内发生低血压的极低出生体重儿，存在较大的以左向右分流为主的动导时，应早期进行干预治疗。

2.2评估动脉导管未闭

动脉导管未闭在在新生儿科是非常常见的问题，在胎龄小于29周的早产儿其发生率为40-55%。超声作为评估早产儿动脉导管未必的金标准在临床普遍应用，包括评估动脉导管的类型与分流以及管径大小、动脉导管依赖的先天性心脏病以及肺动脉压等内容。

评估动脉导管的基本特征：动脉导管直径、分流方向及分流类型、对心脏的影响，器官灌注（上腔静脉血流），判断PDA有无关闭趋势，指导是否药物治疗以及手术治疗。

近年来，有血流动力学意义的PDA的定义，越来越受关注。PDA的血流动力学变化主要取决于主肺动脉间的压力梯度及动脉导管的阻力。以往对PDA的定义仅仅依赖于动脉导管大小，动脉导管直径>1.5～2mm认为是有血流动力学意义的PDA，这种方法是不全面的，因为没有考虑到其他影响因素，如胎龄、年龄、体重、以及有无其他疾病等。

另外，左心房：主动脉内径比值（LA：AO）可用来评估动脉导管的分流情况，由于主动脉的压力无论是收缩压还是舒张压均高于肺动脉压，故血流方向都是从主动脉到肺动脉，且呈持续性。分流量的多少则与导管的横截面积与长度相关，导管内径越大，压力阶差越大，分流量就越多，反之流量越少。PDA是肺动脉同时接受右室的血以及分流自导管的血，使肺循环血量增加，回到左房的血量也相应增多，使左房、左室容量负荷增大，（LA：AO）也随之增大。

在某些患儿，用于升高血压或增强心肌收缩力时应用血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺等，此时，因外周阻力增加，动脉导管的左向右分流可增加。

2.3肺循环血流动力学

肺动脉高压在新生儿较常见，左向右分流破坏肺血管，心室功能不足导致后负荷增加，均可致肺动脉高压。

测量肺动脉高压主要有两种方法：1.利用动脉导管分流频谱估测肺动脉收缩压和舒张压。分别测量分流的收缩期以及舒张期最大血流（V），根据简化伯努力方程(气压梯度=4V2),可分别计算肺动脉两端收缩期和舒张期的压差。然后结合体循环压力计算肺动脉压力。PAP=体循环压力-4V2。2.利用三尖瓣反流频谱估测肺动脉收缩压。72～100%肺高压伴有三尖瓣反流应用连续多普勒技术记录三尖瓣反流频谱并测量最大反流速度，当右室流出道无梗阻时，右室压力等于肺动脉压，同样根据伯努力方程计算右室与右房收缩期压差，该压差加上右房压即肺动脉压，右房一般按5-10mmHg计算，PAP=4V（三尖瓣反流最大流速）2+（5～10）。此方法，可作为临床上估测肺动脉收缩压的首选方法。

肺动脉压力与右心室功能不存在线性关系，因此，评估肺动脉压应包括心室功能。

2.4其他

床边功能性超声心动图可评估（1）发生感染或窒息新生儿心血管系统的血流动力学变化；（2）消炎痛治疗后；（3）判断对吸入一氧化氮治疗的反应；（4）判断扩容或血管活性药物的治疗反应[1]。

综上所述，功能性超声心动图可对危重新生儿提供及时的、动态的血流动力学数据、是体格检查的重要延伸，有助于危改善重新生儿的预后，新生儿科医生应学会在临床上操作，并指导临床。因这项技术开展不久，许多标准欠缺，在日后发展中有待研究。

参考文献

[1]张谦慎.功能性超声心动图:新生儿科医师应具备的新技能（J）.中华围产医学杂志，2012,15（1）：75-77.