X线引导下介入再通术治疗不孕症148例的临床体会

X线引导下介入再通术治疗不孕症148例的临床体会

王小林官泳松何发清张欢雷清

1.射洪县人民医院6292002.四川大学华西医院610000

摘要：目的：探讨X线引导下对不孕症患者进行介入检查和治疗的有效性和安全性方法：回顾我院从2010年4月至2014年4月期间对门诊部148例经子宫输卵管造影证实输卵管梗阻不孕症患者，针对介入再通术后复查的结果，进行介入检查和治疗的有效性和安全性分析.结果：对于加入透明质酸钠降低堵塞部位再次粘连机率是否能增加怀孕率问题，设计两组治疗方案，因此依照治疗方法不同分为A、B两组，A组70例患者行经选择性输卵管再通术，术后常规用地塞米松、庆大、糜蛋白酶，实现再通60例，部分再通或未通10例，术后一年，正常妊娠34例，宫外孕2例，未孕34例。实现再通67例，11例部分再通或未通，术后一年，正常妊娠42例，宫外孕3例，未孕33例。有10例六个月后复查，再次阻塞梗阻，占14.9%。结论：选择性输卵管造影后行介入再通术是治疗因输卵管梗阻引起不孕的有效办法，其具有安全、快捷、再通率高的特点，加用透明质酸钠能明显降低输卵管再粘连率。

关键词：不孕症；输卵管梗阻；再通术；介入治疗

[Abstract]Objective：TostudytheX-rayguidanceoninfertilitypatientstheefficacyandsafetyofinterventionalexaminationandtherapy。Methods：inourhospitalfrom2010Aprilto2014April，theeffectivenessandsafetyofinterventionalexaminationandtherapy.。methods：Foraddingsodiumhyaluronatereducedblockedpartsreadhesionprobabilitycanincreasepregnancyrate，designedforA，Btwogroups，partialrecanalizationornotin10cases，oneyearafteroperation，34casesofnormalpregnancy，accountedfor14.9%.Conclusion：selectivesalpingographyunderwentinterventionalrecanalizationisthetreatmentoffallopiantubeobstructionduetotheeffectivewayofinfertility，combinedwithsodiumhyaluronatecansignificantlyreducetherateoffallopiantubeadhesion.

Keywords：Infertility；fallopiantubeobstruction；recanalization；interventionaltherapy.

因输卵管阻塞而造成妇女不孕的几率高达30%-48%，回顾我院从2010年4月至2014年4月间整理资料后，对148例经子宫输卵管造影（SSG）证实输卵管梗阻致使不孕症，行介入再通术（FTR）的患者病例，进行介入检查和治疗的有效性和安全性的回顾性分析。现报道如下：

1.材料与方法

婚后同居一年以上不孕女性患者采取：（一）女方行子宫输卵管造影检查：a如输卵管通畅，须另行寻找病因；b.如输卵管不通，须确定梗阻部位及性质，包括输卵管伞部梗阻、输卵管间质部及峡部梗阻、输卵管壶腹部梗阻、陈旧性输卵管结核；c.输卵管通而不畅，须行选择性输卵管造影及再通术

1.1一般资料

经子宫输卵管造影确诊为输卵管阻塞患者，共148例，年龄18—42岁，平均年龄24岁。因输卵管狭窄等致使从未妊娠的原发性不孕病例有52例（占35.2%），有过妊娠史后因输卵管堵塞致使继发性不孕的病例有96例（占64.8%）。148例输卵管阻塞，其中角部阻塞22例；峡部阻塞78例；壶腹部阻塞20例，伞部阻塞28例。

1.2器械：F.T.C—900型导管，超滑导丝，使用AXIOMIconosMD80kw数字胃肠机，KODAK-6800激光相机，激光胶片。

1.3术前准备

（1）患者选择手术时间应在月经干净后4－7天内为最佳时间，因为此时女性的子宫内膜环境最适合接受检查，检查结果也会更准确。如果过晚，子宫内膜增生、肥厚，那么检查时的压力则可能将肥厚的子宫内膜推向输卵管入口而造成堵塞的误诊，影响检查的效果，也易致出血。

（2）排除妇科急性或亚急性炎症期。如阴道清洁度II-III度.

（3）碘过敏试验。

（4）查血常规白带常规、尿常规等有可能影响手术结果的因素，如凝血因子异常，在手术中出现大出血。若出现不利于手术情况，可先进行药物治疗，记录患者身体变化，选取最佳时间再次进行手术.

（5）告知手术流程及术中术后可能发生并发症及风险，解除受术者思想顾虑。

1.4方法：手术台上铺无菌单，取膀胱截石位，常规消毒内外阴后，堵住宫颈外口，先用35%碘海醇行子宫造影，并依次记录图像，观察子宫、输卵管整体形态，阻塞的部位、程度和子宫角部的位置。术后常规口服抗炎药并随访。

2结果

2．1再通率及受孕率本组共计148例均为双侧或单侧输卵管完全梗阻或不完全梗阻（表1），壶腹部及伞端以远梗阻者复通率分别为85%和92%%（表2），手术时间15min—45min不等。原发性不孕与继发性不孕在手术时间上无明显差异，术后一年随访148例，其中76例妊娠或已分娩，宫外孕5例，受孕率为54.7%，未发现畸形胎儿，11例自然流产。

2．2再通术术中、术后的并发症与处理

2.1.1疼痛

疼痛为介入性输卵管再通术的主要并发症，本组共65例（43.9%）出现不同程度疼痛，大多数为轻微腹痛，毋须特殊处理。明显疼痛者与宫颈操作、注射对比剂及药物引起子宫输卵管扩张有关。少数剧烈疼痛者可能与子宫内膜损伤或注射对比剂时引起的输卵管痉挛有关，可服用镇痛药如消炎痛.

2.1.2阴道出血

部分患者术后可出现少量阴道出血，为介入操作中的机械性损伤引起，出血量少，一般1～7d干净；亦可服用止血药：维K、安络血等.

2.1.3感染

介入性再通术引起炎症感染比较少见，应严格掌握适应证和禁忌证，并注意术中无菌操作和避免操作时间过长；服用抗炎药：阿莫西林或其他.

2.1.4造影剂过敏

碘过敏的现象很少发生，手术过程中极少数患者出现轻度恶心、呕吐、全身瘙痒等过敏反应。术前碘过敏试验是必要的，并应备好急救药品，速发型过敏反应根据病情严重程度可分为轻、中、重度。轻度反应一般不需要处理。接受β受体阻滞剂治疗的患者一旦发生中度以上速发过敏反应，需用胰高血糖素治疗。

2.1.5对比剂逆流

造影操作有时可见淋巴管和静脉血管显示，常在月经干净3天多见，4-7天可避免。导管头顶到还未完全修复的子宫内膜或导管头损伤子宫内膜层，局部加压对比剂通过微循环以可回到淋巴管或静脉。此时，应调整导管位置或停止操作。

2.1.6异位妊娠

有人认为导管再通后宫外孕发生率为3～5％，但多数学者认为，选择性输卵管造影和再通术与手术治疗相比，不会增加宫外孕的发生率。有过宫外孕再次发生机会高。

2.1.7输卵管再粘连、闭塞

文献报道介入术后再闭塞率20.1％～50％，这种疗效上的差异与操作技术、病例选择及术后治疗等多种因素有关。尽管输卵管再通术存在着一些并发症，但是，只要严格把握适应证和禁忌证，并严格执行无菌操作及规范操作，多数并发症是可以避免和减少的。

3讨论

3．1输卵管解剖特点：输卵管为一对输送卵子的弯曲管道，长10-12cm，管径平均0.5cm，位于子宫阔韧带上缘内。外侧端游离，以输卵管腹腔口与腹膜腔相通，卵巢排出的卵子由此进入输卵管。输卵管分4部：①子宫角部；②输卵管峡部；③输卵管壶腹部；④输卵管漏斗（伞部）。输卵管阻塞常见原因：流产、产后感染、月经期间进行性生活、邻近组织器官炎症波及而感染、输卵管结核、机械性堵塞、子宫输卵管解剖异常、子宫倾斜。

3．2适应证和禁忌证

3.2.1适应症：

1.月经干净4－7天，生殖器或盆腔无感染。

2．双侧或单侧输卵管间质部、狭部、及壶腹部近端阻塞，输卵管通而不畅。

3．双侧或单侧输卵管通而不畅，较细或弯曲，异位，经导管注药减轻梗阻程度。

4.双侧或单侧壶腹部伞端梗阻。

5.双侧或单侧角部以远完全梗阻。

3.2.2禁忌症：

（1）年龄超过45岁，其生殖能力下降，再通术后受孕机会少，一般不宜行介入再通术。

（2）生殖器疾病：妇科肿瘤、生殖器炎症、子宫内膜异位症及盆腔结核性炎症粘连较重者。

（3）卵巢功能异常，无正常排卵功能者。

（4）输卵管部分切除，单极电凝绝育及药物粘堵绝育术，输卵管受损范围大以及前次作输卵管成形术失败致输卵管过短者，亦不宜作再通术。

3.3灌注药物的选择和术后处理

在输卵管被导丝疏通之后，用造影剂重新行SSG，了解输卵管通畅情况，用生理盐水冲洗再通导管后，灌注抗炎、抗粘连药物，经统计随访跟踪，本组148例患者，一年内复查输卵管再通率达86%，三年后受孕者共3例，未受孕者经输卵管造影显示仍通畅，应考虑其患者及其家属患有其他可能导致不孕不育等病症。

3.4X线引导下介入再通术治疗不孕症的优点及缺点

3.4.1优点：此研究作为介入治疗不孕症的检查手段，具有操作简单、损伤小、并发症少、可重复多部位操作、费用低、患者易于接受等优点，在不孕症治疗的方案中成功率高，具有较高的应用价值，对减轻病员思想负担、提高了怀孕率。

3.4.2缺点：⑴在输卵管完全不显影的时候，有时有假阴性的可能。也就是说有时在输卵管完全不显影的时候，并不一定证明输卵管就是不通。⑵在有盆腔炎病史的患者，3%有诱发急性盆腔炎的可能。⑶如果对比剂意外地进入子宫旁血管或髂血管，形成血栓，有发生急性肺栓塞的危险，但是非常罕见。X线引导下对不孕症患者进行选择性输卵管造影后行介入再通术，具有直观性强、显示清晰、定位准确、见效快、再通效果可靠、宫腔损伤小、患者无痛苦、术后受孕率高等优点，对输卵管梗阻不孕的治疗无疑是一种较好的治疗手段，日益受到广大患者欢迎，是一项值得在临床上大力推广的技术。

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