老年化脓性及穿孔性阑尾炎37例诊治体会

老年化脓性及穿孔性阑尾炎37例诊治体会

吴德明白云莲张青

吴德明白云莲张青(甘肃省天祝藏族自治县藏医院733299)

【中图分类号】R656.8【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）12-0342-02

随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人化脓性及穿孔性阑尾炎的发病数有所增加。老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，化脓性及穿孔性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的增高而增高。2008年至今我院共收治急性化脓及穿孔性阑尾炎37例，行手术治疗，在手术治疗中我们注重对术后切口感染的预防和处理，有效地控制了切口感染，在临床上取得满意疗效。

1资料与方法

1.1一般资料经治的37例病人中男20例，女17例。年龄60岁-72岁，平均65.5岁。因我院服务人群分散居住，到县级医院路途遥远，病人到医院已在发病后1-2天。6例病人就诊时阑尾已穿孔合并明显腹膜炎。8例合并心脏疾病。2例糖尿病。

1.2方法

1.2.1术前准备所有合并内科疾病患者，均请内科会诊并干预。

1.2.2麻醉方法常规采用连硬外麻醉。

1.2.3手术方法

1）常规方法切除阑尾：一般情况下宜采用右下腹麦氏切口。如诊断不明确或腹膜炎较广泛应采用右下腹经腹直肌探查切口，以便术中进一步探查和清除脓液。切口应加以保护，防止被污染。部分病人阑尾就在切口下，容易显露。沿结肠带向盲肠顶端追踪，1例盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方扪及肿大阑尾，剪开盲肠外侧腹膜，显露盲肠后方的阑尾。处理阑尾系膜：老年人大多系膜菲薄，用血管钳贴阑尾根部戳孔带线一次集束结扎阑尾系膜，包括阑尾血管在内，再剪断系膜；5例肥胖老年人阑尾系膜肥厚或较宽，术中分次钳夹、切断结扎或缝扎系膜。阑尾系膜结扎要确实。处理阑尾根部：在距盲肠0.5cm处用钳轻轻钳夹阑尾后用丝线或肠线结扎阑尾，再于结扎线远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理。于盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋入。荷包线缝合要点：距阑尾根部结扎线1cm左右，勿将阑尾系膜缝入在内，针距约2-3mm，缝在结肠带上。荷包缝合不宜过大，防止肠壁内翻过多，形成死腔。也可做8字缝合，将阑尾残端埋入同时结扎。最后，在无张力下再将系膜绑扎在盲肠端缝线下覆盖加固。

2）特殊情况下阑尾切除术：

（1）阑尾尖端粘连固定，不能按常规方法切除阑尾，可先将阑尾于根部结扎切断，残端处理后再分段切断阑尾系膜，最后切除整个阑尾。此为阑尾逆行切除法。

（2）盲肠后位阑尾1例，剪开侧腹膜，将盲肠向内翻，显露阑尾，直视下切除。再将侧腹膜缝合。

（3）盲肠水肿不宜用荷包埋人缝合时，宜用8字或U字缝合，缝在结肠带上，将系膜一并结扎在缝线上。

（4）局部渗出或脓液不多，用纱布多次蘸净，不要用盐水冲洗，以防炎症扩散。如已穿孔，腹膜炎范围大，术中腹腔渗出多，应彻底清除腹腔脓液或冲洗腹腔并放置引流。

（5）引流管要及时拔除，切口要按时拆线，注意防治各种并发症，特别是要注意预防切口感染。

2结果

手术后术后一期愈合29例，切口红肿8例，远期追踪无肠粘连及其他并发症。红肿切口均在术后换药时发现，立即给予庆大霉素局部封闭治疗6例痊愈，2例切口感染患者，在后期治疗中剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除病灶，充分引流。在基础治疗的同时，选用广谱抗生素和抗厌氧菌的药物进行继续治疗，达到二期愈合。

3讨论

随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人化脓性及穿孔性阑尾炎的发病数有所增加。1）老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。2）就医路途遥远，延误就医时间，导致病情加重或恶化。3）老年人抵抗力低，阑尾壁薄，血管硬化，更易穿孔。4）老年人常患有各种主要脏器疾病如心脏疾病及糖尿病等，术后切口化脓及其他并发症较多，并发症随年龄的增高而增高。5）老年人大多伴多种内科疾患，体质差，病情复杂，变化端，手术风险高，仍有不少问题有待于进一步研究解决。

化脓及穿孔性阑尾炎常由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以脓性渗出物。镜下，阑尾黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。化脓性阑尾炎术后切口经预防感染处理后，除了吸引腔隙渗液和渗血，正确放置引流管，用生理盐水加甲硝唑注射液等抗厌氧菌药物反复清洗腹腔及创口，消除病灶等预防切口感染等措施，降低了切口感染率，提高了临床治愈率。老年人反应能力低，腹部压痛不明显，临床表现不典型，由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹部压痛也不明显，很容易误诊。老年人对压痛的反应较轻。当炎症加重，压痛的范围也随之扩。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹。但此时，仍以阑尾所在位置压痛最明显。32例病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。7例病人的白细胞计数和中性粒细胞比例不高。37例急性化脓性或坏疽性阑尾炎病人均在连续硬膜外麻醉下急诊行阑尾切除术。注意保护切口，一期缝合。对化脓及穿孔性阑尾炎切除术采取腹腔引流，抗生素预防感染，正确放置引流管引流，用生理盐水和庆大霉素稀释液冲洗腹腔及手术切口，消除病灶等措施来预防切口感染对阑尾炎术后切口感染进行有针对性的预防，降低了感染率，提高了治愈率，是行之有效的切口感染预防办法。化脓性阑尾炎及穿孔性阑尾炎切除术后切口感染是普通外科常见手术切口感染，特别是化脓性阑尾炎及穿孔性阑尾炎术后的主要并发症。如何降低切口感染，提高治愈率，是普通外科医生在临床工作中值得探讨的问题。