骨科疾病诊治中的临床思维

骨科疾病诊治中的临床思维

喻罗红

（甘肃省定西市漳县人民医院甘肃省定西市漳县748300）

摘要：医学哲学是对医学科学成就总的概括，并以此为基础探讨生命活动和病程的一般规律，研究医学科学的思维方式，直至疾病预防、诊断治疗。同时研究辩证规律和范畴在医学科学中的表现，从而指导骨科医师解决在骨科疾病诊治中遇到的诸多问题，并有助于形成正确的临床思维。结合临床工作体会，探讨医学哲学在骨科疾病诊治临床思维中的应用。

关键词：医学哲学；辩证法；临床思维；骨科疾病；诊断治疗

在骨科疾病诊治中，临床思维居于主导地位，临床思维与医学哲学息息相关。医学哲学同时也是唯物辩证法在医学研究和医务工作中的具体应用。用好医学哲学有助于医师临床诊治并培养正确的临床思维，促进医学的创新和发展。

1.克服惯性思维，分析具体病症

骨科临床工作复杂多变，面临着一系列的矛盾和问题，运用矛盾论的观点，有助于临床医师分析具体病症、提高诊治水平。将矛盾论应用于骨科疾病诊治的临床思维中，应掌握两个方面：第一是具体病症具体分析，防止套用固定的诊治方式，即克服惯性思维模式。惯性思维模式总是依赖现成的规则和已有的习惯来思考问题，不符合事物矛盾变化的客观进程，在临床工作中，必须认真克服。就拿小儿骨科治疗来讲，长期以来由于惯性思维，人们往往认为儿童只是成人的一个缩影，只是身材较小，体重较轻，其他没有什么区别，然而却忽略了一个重要的问题，即儿童是在不断的生长发育的，其解剖结构、生理功能和生物力学性能都在不断变化，与成人骨骼不同，它既能使一些骨折畸形愈合后自行纠正，也能使没有畸形的骨折愈合后出现畸形和肢体的长短不等。目前由于小儿骨科发展的不平衡，很多的小儿骨折创伤都由成人骨科医师兼治，部分年轻医师往往套用成人骨科的观点来处理。以至于在诊断中将常出现的一些骨骺损伤骨折（X片不显示）漏掉了，而把一些正常变异的X片显示误诊为骨折进行治疗。在治疗上，常出现很多不需手术的骨折病人接受了手术，其中有一些病儿由于手术时损伤了生长结构（骺板）而日后产生畸形。殊不知小儿骨折创伤有其特点，大多数骨折可以用手法复位的方法来治疗，而且在某些情况下，即使骨折复位“效果不佳”遗留有“错位”，儿童可以凭借其强大的塑性能力，在一定范围内的生长发育过程中将畸形自行纠正[1]。

第二是突破本科室专业知识的局限，适应现代医学模式的发展。鉴于长期以来，由于医学分工的精细和传统的生物医学模式的影响，造成了临床医生主要是单科思维的局限性。面对现代的生物—心理—社会医学模式的转变和发展，仅靠单科思维的分析、判断，往往不能取得最佳的诊治效果，在遇到复杂骨折病人的时候，因此类骨折病情复杂，处理上矛盾较多，加之单科思维的局限性，治疗上常常顾此失彼。有的合并伤从一开始就成为被骨折掩盖的主要矛盾，不被重视；而其他的一些合并伤往往在急诊时以次要矛盾的形式表现出来，实质上这些合并伤伤后已经形成，是逐渐发展扩大的。比如临床上常见的耻骨骨折，单纯的耻骨支骨折仅仅是短期的痛苦与活动不便，在诊断及治疗上并不复杂。但如果仅局限于本科疾病的诊断，忽视了有可能出现的合并尿道损伤，则可引起严重得多的早期和后期治疗困难。又如严重骨盆骨折合并出血性休克，股骨干骨折并发脂肪栓塞，这些损伤并发症往往比原发损伤严重的多，但由于一开始并无迹象，容易被忽视，往往因治疗不当造成后期治疗的被动，增加了病人痛苦，还有可能造成严重后遗症。

2区分现象与本质，减少、防止误诊误治在诊断疾病时，应辩证地把握主要病症与次要病症，阳性体征与阴性体征，显性体征与隐性体征，原发病与继发病，现病史与既往史，局部与整体，病理解剖与病理生理，因果转化等关系。在治疗过程中，要特别注意治疗方案的动态变化.运用透过现象看本质的科学分析方法，在骨科临床实践中，必须注意区分真象假象，特别是注意体格检查和辅助检查中的相对性因素。相对性因素因为时间紧迫，而难免有疏漏的地方，特别是对于急诊骨科创伤病人的检查及处理，有些医师经常是“头疼医头，脚疼医脚”，忽略了某些重要体征。还有就是在体检技术上存在着水平差异，就拿骨科常见病腰椎间盘突出症一项重要的检查项目直腿抬高试验[3]来说，医师之间操作方法很不相同，并且有些年轻医师甚至将其与某些神经系统检查相混淆。辅助检查同样带有相对性，它不能完全代替临床思维的作用。部分骨科医师过分依赖CT检查而去诊断腰椎间盘突出症，不去做细致的病史分析和体检，仅凭手中的CT报告就去决定治疗方案。实际上，单纯CT检查并不完全可靠，必须结合临床判断，才能提高治疗的准确性[4]。

在防止误诊误治方面还需要防止思维的静止性：疾病都有发展过程，应在动态中认识。体检及X线，都只能显示一个在伤后的静止创伤的情况，要把静止印象还原为形成创伤过程的运动状态，再进一步考虑创伤局部在伤后的解剖特点，进而发现其进一步运动趋势，如不了解老年患者股骨颈的“外展”“中间”“内收”的具体机制，而误认是由“内收”“外展”“应力”造成的两种类型，就会忽略“外展”型骨折可以发展为“内收型”骨折，可能放松了治疗与观察。同时还要防止思维的主观性：不能仅凭借病人的主诉，不做全面检查，通过电话来做“空中诊断”。再者要防止思维惯性：长期处理某些疾病，习惯于将某一个人诊断为一定范围内的某个类型疾病的诊断，限制思路开拓。最后是防止思维简单性：疾病是个复杂过程，不应迷信仪器设备，从而缺乏主观能动性。要将疾病的诊断明确视为一个逐步确立的过程，既不能犹豫不决，无端拖延，又不能只顾当时，不看发展。如无移位的股骨颈骨折，舟状骨骨折，最初X线片难以判断，1-2周后，骨折断端骨质吸收才可以显示，还应考虑到伤情还可能进一步演变，要认识到治疗的开始并非意味着诊断的结束。3不断深化认识，突破“不治之症”人们对于医学科学的认识，是在反复性无限性的不断循环中不断深化的，有些疾病人们今天只能“知其然”，直到明天才能“知其所以然”。

因此，要辨证对待手术治疗和保守治疗的问题，既不能轻易手术，也不能一味保守。所以在医生的临床实践过程中，经验的思维和理论的思维是相互转化，融为一体的。一方面是依据自己的医学理论知识，在联系实践的思考中，形成临床经验；另一方面是临床医师依据自己的临床经验，去解决具体问题，并升华为医学理论。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：137-148

[2]刘奇，贺新华，陈九龙.自然辩证法概论[M].北京：北京大学医学出版社，2004.

[3]鲁玉来，蔡钦林.腰椎间盘突出症[M].北京：人民军医出版社，2001：118-120.