37例V-Y皮瓣转移修复低位直肠癌保肛术吻合口瘘的探讨

37例V-Y皮瓣转移修复低位直肠癌保肛术吻合口瘘的探讨

周绍芬李惠韦秀萍

（广西玉林市红十字会医院普通外科二病区广西玉林537000）

【摘要】目的：探讨低位直肠癌保肛术（Parks或ISR）后吻合口瘘采用V-Y皮瓣转移修复的护理应用价值。方法：对37例V-Y皮瓣转移修复低位直肠癌保肛术后吻合口全瘘的患者采取有效的肛门护理、排便功能训练。结果：V-Y皮瓣转移能完全修复瘘口，排便功能训练能改善肛门控便及排便功能。结论:术后有效的排便功能护理是患者顺利康复，保证生活质量的有力保障。

【关键词】超低位直肠癌保肛术（Parks或ISR）后吻合口瘘；V-Y皮瓣转移；排便功能训练；生活质量

【中图分类号】R735.3+7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）17-0203-02

保肛手术的术式有多种，评估手术质量的标准包括两项内容，一是手术的根治性，即术后5年生存率；二是术后生存质量，即术后控便和排便功能。吻合口漏是超低位直肠癌保肛术后的常见并发症，吻合口瘘一旦发生，可造成腹腔及盆腔严重感染、吻合口狭窄、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘，甚至死亡等严重后果，增加患者住院时间和费用，降低术后生活质量和远期存活率，吻合口在齿状线水平或齿状线以下，张力较大，出现的瘘口较大，直接缝合瘘口再次裂开的几率大。瘘口修复后如何预防瘘口再次裂开，如何提高患者控便排便能力是临床护理工作中经常面临的难题。2013年7月-2015年12月，我科完成37例V-Y皮瓣转移修复吻合口瘘的治疗和护理，对提高患者生活质量有着积极的意义，现将护理措施总结如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组患者37例，男18例，女19例，年龄40～68岁，平均48.5岁，26例行Parks术式，11例行ISR术式。吻合口瘘裂开最小1.0cm，严重者整圈缺血坏死缺损。37例中有17例行根治术中已行保护性回肠末段造口，有20例未行保护性造口，出现吻合口瘘后仍有5例不愿意接受保护性造口，仅行V-Y皮瓣转移修复。37例患者均无全身性感染症状，仅有局部轻度感染，其中仅有6例出现骶前引流管引出粪性液，术中未行保护性造口的20例患者均出现排便困难，大便变细。较小瘘口采用单个V-Y皮瓣，较大瘘口或吻合口环形缺血则采取双V-Y皮瓣或三个V-Y皮瓣转移修复。

1.2手术方法及术后处理

在瘘口下端做一V型皮瓣切口，直至皮下脂肪组织，尖端向外，皮瓣宽度随瘘口缺损面积而定，一般≤2cm，较大瘘口或吻合口环形缺血则采取双V-Y皮瓣或三个V-Y皮瓣转移修复。V型皮瓣两侧缘行间断闭拢缝合，完成Y型成形，术后切口放置肛管，外裹凡士林纱布。术后予抗菌素预防感染，伤口碘伏消毒2次/天，早期尽量不予坐浴以防伤口积液、裂开。

1.3效果评价

术后瘘口完全覆盖，瘘口消除，肛门控便及排便功能良好，每日排便次数≤4次。

2.护理应用

2.1卧位

鼓励患者术后6h开始床上活动，可取平卧、侧卧、低半卧位，避免坐位，以减轻吻合口张力。

2.2饮食护理

术后禁饮食2～3天，肠蠕动恢复后给予全流质饮食2～3天，再给半流质饮食。禁食固体食物，避免大便成形，致长时间排便。不宜进食易产气、不易消化及刺激性的食物如各种肉类、辣椒、大蒜等。

2.3肛周皮肤护理

术后早期可能出现较差的控便、排便功能。排便次数多，肛周皮肤经常处于潮湿状态，易出现失禁性皮炎[1]。患者便后用软布擦洗肛周，再喷涂造口护肤粉和3M无痛保护膜于肛周皮肤，以达到隔离粪便，保护肛周皮肤的目的。

2.4肛门护理

肛门排气后拔除肛管，对于术后肛门水肿者，予50%硫酸镁湿敷，严重者红外线照射治疗。术后一周以座椅式排便，排便后可用1:5000高锰酸钾液坐浴，以减轻肛门疼痛水肿，促进肛门排便功能的恢复。避免便秘和蹲位排便，尽量避免长时间排便动作，早期避免下蹲动作，防止吻合口后壁长时间张力作用造成吻合口撕裂。

2.5皮瓣护理

皮辩转移修复术后注意观察皮瓣移植处外形、皮肤颜色、血运，保持肛门部清洁干燥，会阴卫生，按时换药。

2.6排便功能的训练

2.6.1盆底肌肉锻炼：术后两周开始，指导患者做盆底肌肉锻炼，患者可坐、站、躺，放松大腿、臀部和腹部肌肉。深呼吸，提肛收腹，使盆底肌肉向上向内收缩，然后呼气放松，如此反复每次5～10分钟，每日3～5次，以锻炼肛提肌、肛门外括约肌及会阴部-肛门神经反射的功能。锻炼时维持呼吸正常，不应闭气[2]。锻炼要重质量，做正确有效的训练运动，时间持久、连续几个星期或几个月方见效[2]。运动时若感疼痛，应停止做此运动，恢复1～2天痛感消失再继续做锻炼。

2.6.2排便反射训练：术后1个月开始，每次有便意后，通过变换体位、聊天和轻快活动等方法减轻便意，以训练患者肠道的贮便功能和肠壁的延伸性，养成定时排便的习惯，促使大脑皮层建立定时排便的条件反射。

2.6.3排尿终断训练：小便中途停止排尿1～2次，以训练肛提肌。

2.7扩肛

术后2周开始教会患者及家属扩肛方法，防止吻合口狭窄，嘱右手戴手套，食指中指涂石蜡油，缓慢插入肛门约5cm，然后双指尽量分开，持续20～30分钟，根据大便情况。每周1～2次扩肛。

2.8自我护理

早期下床活动时在内裤垫卫生巾，脏了及时换。便后用温水洗净。1～3月内禁止重体力劳动，负重＜10kg，避免增加腹压动作，防止吻合口瘘。?

3.结果

本组患者均痊愈，术后随访6～12个月，痊愈后排便畅通，肛门括约功能良好，排便次数1～4次/天不等，无肛门失禁现象，肛门指检食指能顺利通过肛管，无阻碍感。行保护性造口患者行造口关闭术后亦能达到以上效果。

4.讨论

合理的超低位直肠癌保肛术使患者创伤最小化，功能保留最大化，从而实现对患者的个体化手术方案[3]。吻合口瘘是其严重并发症之一，V-Y皮瓣易成活，利于创面修复，减少肛门缺损，有效扩大肛门，术后不易复发[4]。术后有效的V-Y皮瓣转移修复护理和排便功能训练，降低了瘘口再次裂开的几率，提高了控便和排便功能，使患者顺利康复，提高术后总体疗效和远期存活率，保证生活质量，值得临床上推广应用。

【参考文献】

[1]甄莉，叶连风，温海飞，等.98例临时性肠造口还纳术患者的护理[J].护理学报，2015，22（19）：45.

[2]万德森，朱建华，周志伟.造口康复治疗-理论与实践[M].北京：中国医药科技出版社，2006：319-320，324-327.

[3]楼征，张卫.超低位直肠癌手术的挑战与创新[J].中华结直肠疾病电子杂志，2014，3（6）：482.

[4]刘华清，龙圣仙，阳智慧.皮瓣转移术治疗肛门狭窄的疗效分析与进展性研究[J].中国肛肠病杂志，2014，34（1）：61-63.