胫骨平台骨折解剖钢板内固定治疗30例分析

胫骨平台骨折解剖钢板内固定治疗30例分析

程定有1陈良安2

程定有1陈良安2(1湖北省丹江口市卫生局土台卫生院441900)(2湖北省丹江口市卫生局六里坪中心卫生院441900)

我院自2005年11月至2011年11月，行开放复位加解剖钢板内固定手术治疗胫骨平台骨折30例，取得较满意效果，报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组30例，男21例，女9例。年龄27～72岁，平均39.6岁。车祸外伤19例，坠落摔伤11例。全部为闭合性骨折，无血管损伤。交叉韧带损伤3例，侧副韧带损伤4例，半月板损伤4例。所有病例入院后均完成患膝及小腿的正侧位X线片，胫骨平台的CT扫描加三维重建，部分病例行MR检查。手术时间为伤后5～15d，平均10d。

1.2治疗方法

采用持续硬膜外麻醉，仰卧位，气囊止血带下手术。大部分病例取膝关节前外侧入路，切口绕过髌骨外缘，转向中线，向下延伸至胫骨中上段，切开至关节囊（部分翻开髌骨充分暴露关节面），检查半月板，根据损半月板伤程度决定是否切除。沿半月板下缘切开冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，直视下将平台骨折复位。轻轻翻开骨折的皮质骨，以骨刀或骨膜剥离器撬起塌陷的关节面，取自体髂骨或异体骨植入缺损处，填实，复位骨折，克氏针临时固定，确认骨折复位满意，尤其是确认关节面塌陷完全纠正。再选用合适钢板(高尔夫型钢板，L型钢板，T型钢板，或加用内侧支撑钢板)固定于外侧。对前交叉韧带止点撕脱者以钢丝固定，合并侧副韧带损伤者一期修复。术后患肢适当加压包扎，后期切口内置引流管，48h拔除。常规抗感染治疗，合并侧副韧带、交叉韧带损伤病例，一月后拆除石膏开始主、被动活动膝关节。余24h后即行下肢肌肉功能锻炼，术后6周扶拐下地，根据X线检查结果，指导患者逐步进行患肢负重练习，完全负重最早在4个月以后。

2结果

本组30例切口均一期愈合。随访6～36个月，平均12个月，术后平均3.6个月骨折愈合。膝关节在疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性等方面，优良率达82.5%，取得较满意效果。

3讨论

3.1胫骨平台骨折多为高能量损伤，常造成关节面的塌陷、分离及膝关节韧带等结构的损伤。手术治疗的目的在于使关节面达到或接近达到解剖复位以恢复关节外形及下肢轴向力线，以恢复一个可负重的有较好活动度的无痛的膝关节。

3.2术前影像学检查非常重要。所有病例均应行膝关节及小腿的正侧位X线检查，胫骨平台CT扫描及三维重建成像，对疑伴有半月软骨、韧带损伤的病人需行膝关节MR检查。胫骨平台的三维CT扫描可以清楚地显示骨折部位，移位程度，对制定手术方案、选择手术路径十分有利，制定个性化复位方法及设计内固定方式均有较大益处。胫骨平台骨折常合并有交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤，这些损伤处理与否和处理时机的选择对膝关节功能恢复的好坏有重要影响，术前MRI检查对它们的损伤作出了非常重要的评价，为正确合理制定治疗方案提供了较大的帮助。

3.3胫骨平台单髁或双髁骨折超过关节面1/3，骨折块移位超过10mm，压缩骨折关节面凹入超过5mm为手术指征。笔者认为：胫骨平台向内或向外倾斜超过5度，压缩大于5mm或胫骨骨髁宽度超过5mm及移位的双髁骨折或伴有成角的胫骨近端骨折均作为胫骨平台骨折的手术适应症。

3.4我院所有病例在排除血管损伤后，给予石膏固定或跟骨牵引制动。以上病例手术时机为伤后5～15d，平均10d。因为胫骨平台骨折多数为高能量损伤，局部软组织损伤往往较重，而该骨折常合并有半月板和韧带结构的损伤，手术时需修补重建，手术相对复杂、费时，所以容易引起软组织的坏死和感染，我们认为，病人全身情况改善，局部软组织肿胀基本消退，皮肤出现皱纹并可见骨形为最佳手术时机。

3.5术中探查塌陷的胫骨平台关节面，将半月板向上牵开，不激惹膝关节腔内滑膜等组织，为半关节操作，减少了膝关节内粘连。一般的平台塌陷可通过胫骨侧面开窗撬拨，纠正关节塌陷。部分可经过劈开的胫骨髁形成软组织铰链显露需复位处。较严重的粉碎型骨折复位应该遵循从后到前，从中央到两边的顺序进行整复。较大的骨块可用克氏针临时固定，防止放置钢板过程中骨块再移位。关节面复位满意，术后功能恢复良好，关节面复位差者则短期内出现功能障碍，远期易继发创伤性骨关节炎。

3.6对于胫骨平台骨折，切开关节囊解剖复位，植骨，支撑钢板内固定为近年来被广泛采用的经典方法。固定钢板最好选择解剖型，如高尔夫型钢板、T型钢板、L型钢板。解剖型钢板是根据胫骨平台的基本解剖关系来设计的，它预先经过加工塑型，长度有多种选择，能与胫骨近端很好贴合，达到骨折解剖复位的要求，为功能恢复打下了良好的基础，是治疗胫骨平台骨折较为理想的内置物。笔者的体会，解剖型钢板在手术时一般无需再次预弯，放置不满意者，往往是钢板放置的位置不准确，或是骨折复位不良。术中一定要注意固定的牢固性原则。

3.7高能量的外伤常导致胫骨上端海绵状骨的压缩，对于撬拨复位后留下的空腔必须用自体髂骨或异体骨填充植骨支撑，使骨折块不致下沉再移位，这使钢板内固定后骨折处稳定性大大增强且有利于缩短骨折的愈合时间。此外，在操作时强调植骨的重要性，植骨量一定要充足，塌陷一定要彻底纠正。

3.8正确的术后处理可减少手术并发症，有利于恢复膝关节功能。我院早期病例术后予加压包扎，一般在术后48h内拔除引流管，即开始被动锻炼膝关节，一月后主动锻炼。负重练习需经X线片复查后决定。实践证明，术后早期的锻炼它有效地防止了关节粘连和僵硬，对膝关节功能恢复十分重要。

3.9胫骨平台是海绵状松质骨，承受的压力应力非常大，骨折后的手术治疗要满足以下要求方可获得较满意效果：①关节面的解剖或近似解剖复位。②坚强的内固定。③良好的植骨支撑。④重视术后康复治疗。