浅谈门静脉高压症的治疗体会

浅谈门静脉高压症的治疗体会

那双锁

那双锁(黑龙江省双城市人民医院150100)

【中图分类号】R657.3+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0167-02

【关键词】门静脉高压症治疗

门静脉高压症最为常见和最严重的并发症是食管胃底静脉曲张出血，外科治疗重点是治疗和预防出血。

一、临床表现

1.呕血、便血门静脉高压症患者约有59％(24％～69％)可能发生出血，第一次出血后6周内再次发生出血，且死亡率更高。

2.脾肿大、脾功能亢进多为门静脉高压症首先出现的症状。体检时于左肋缘下触及肿大脾脏，巨大者可达脐下；化验检查白细胞计数在3×109／L以下，血小板计数在7×109／L以下。

3.腹腔积液是肝功能受损的重要标志，常伴有腹胀、食欲减退，少量腹腔积液在排尿后膀胱区叩击呈浊音，中度腹腔积液呈移动性浊音，大量腹腔积液出现蛙状腹。轻度腹腔积液经限钠、休息后好转；中度腹腔积液对利尿剂反应良好；大量腹腔积液对利尿剂反应较差，如无反应，即为难治性腹腔积液。

4.肝性脑病最早出现性格改变，然后出现行为改变，反应迟钝、睡眠颠倒，出现肝臭、扑翼样震颤，智力改变，如时间、空间概念不清、污言秽语、不能计数、回答缓慢等，最后出意识障碍、昏睡、昏迷等。

5.肝肺综合征特征性表现为运动性呼吸困难，即劳累或运动后出现的呼吸困难、躺卧后减轻，或者由仰卧位改变为站立时发生呼吸短促、PaO2降低幅度>10％，有时达88％。动脉血气分析PaO2降至60mmHg，肺功能检查可发现肺功能不全，99mTc巨聚颗粒肺灌注扫描可见其沉积到肝、肾和肺内，肺血管造影可见肺内血管扩张。

6.其他代偿期可有乏力、厌食油腻、腹胀、呕吐、腹部隐痛、食欲减退，体检可发现肝轻度肿大、脾轻度或中度肿大。

失代偿期可有疲乏无力、体重减轻、皮肤干枯、粗糙、皮下脂肪消失，厌食、腹胀、腹泻、消化不良、上腹胀痛，出血倾向、贫血、性欲减退、乳房增大、月经不调、闭经等及水肿、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、杵状指、黄疸等。

二、治疗

门静脉高压症病人50％～60％可发生食管胃底曲张静脉破裂大出血，处理不及时死亡率高达25％～70％。经积极急诊处理控制止血率达70％～90％。再出血死亡率明显增加。因而应积极治疗。

1.非手术疗法

(1)一般处理

1)建立两条静脉通道一条通道输复方氯化钠溶液或止血药；另一条通道输新鲜血。

2)急作血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、血细胞比容、肾功能和血氨等化验检查。根据检查结果估计病人失血量、凝血功能和肝功能的情况。

3)严密监护生命体征、观察血压、脉搏、中心静脉压及尿量的变化，维持血压在12kPa左右，中心静脉压在0.1～1.0kPa，血细胞比容在25％～30％之间。根据这些测定指标，估计病人血液循环的变化和失血量的多少，适合调整输液和输血的速度，维持血液循环的相对稳定。

(2)药物治疗

1)生长抑素，包括善宁、施他宁静脉滴注。

2)三甘氨酰赖氨酸加压素静脉滴注。

3)H+泵抑制剂推注。

4)冰盐水洗胃。或其他止血药物应用。

(3)三腔二囊管压迫应用三腔二囊管压迫胃底和食管下段的出血部位，止血率达60％～80％，再出血率21％～46％。应用前检查管道是否通畅、气囊是否漏气等。一般先将胃气囊充气150～200ml，用500g重物牵引（如空盐水瓶加水200ml），若无再出血，食管气囊不再充气。若继续出血则将食管气囊充气150ml(3.99kPa)。牵引约12h或24h后松牵引带10～15min。

(4)内镜治疗

1)纤维内镜硬化剂注射常用硬化剂有1％乙氧硬化醇，日本多采用5％氨基乙醇，欧洲多用5％鱼肝油酸钠等，可单独或联合用。注射方法可分为静脉内或旁注射，现多用联合注射方法。每次可注射不同平面3～4处，每处注射硬化剂2～5ml，总量20～30ml。反复注射直至曲张静脉消失为止。适用于不适合急诊手术、肝功能属Child分级C级者及手术后再出血者。

2)内镜套扎治疗通过内镜下将曲张静脉套扎以预防和治疗出血，常需反复进行。

(5)经颈静脉途径肝内门体分流术(TIPSS)。主要用于门静脉商压症患者属晚期需要施行肝脏移植者术前准备；远期堵塞率高限制了TIPSS应用。

(6)预防肝昏迷

1)消除肠道积血口服50％硫酸镁溶液30ml，每日1次。用生理盐水或偏酸性溶液灌肠。

2)抗生素的应用口服或鼻胃管注入，新霉素1g或甲硝唑250mg，每日4次。亦可用新霉素2g或甲硝唑500mg作保留灌肠，杀死肠道细菌，减少氨的产生。

3)谷氨酸钠0.5g加入5％葡萄糖溶液250ml静脉滴注。能与谷氨酸合成无毒的谷氨酰胺，使血氨下降。

4)支链氨基酸一般静脉缓慢滴入250～500ml。

5)给氧预防失血和低氧血症加重肝脏损害，诱发肝昏迷的发生。

(7)全身抗生素的应用防止感染加重肝脏损害，必须联合应用大剂量广谱抗生素。

2.手术治疗

(1)急诊手术适应证

1)门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂大出血。

2)病人肝功能Child分级A级和B级。

3)病人经非手术治疗，每日出血量在500～800ml者，或病人血液循环系统不稳定。

4)无有效的非手术疗法条件。

(2)择期手术适应证

1)门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血间歇期。

2)门静脉高压症合并脾大及脾功能亢进。

3)病人肝功能分级ChildA、B级，或经短期准备纠正至A、B级。

(3)手术方法

1)脾切除术+断流术要求断流到食管下段6cm。

2)分流术根据病人血管情况及手术者的经验选择分流方式。

3)肝移植是治疗门静脉高压症最彻底的手段。

参考文献

[1]朱化刚,耿小平.胰源性门静脉高压症[J];肝胆外科杂志;2003年02期.

[2]何建平,戴书鹏,刘斌,安永天.胃脾区区域性门静脉高压症9例临床分析[J];中国实用外科杂志;2002年07期.

[3]刘全达,周宁新,张文智,王茂强.区域性门静脉高压症的诊治[J];中华消化杂志;2005年03期.