椎弓根螺钉系统内固定术后迟发感染的处理

椎弓根螺钉系统内固定术后迟发感染的处理

张向群

张向群（湖南省浏阳市人民医院骨科湖南浏阳410300）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)18-0216-02

【关键词】脊柱迟发感染内固定椎弓根钉

近年来，脊柱内固定技术发展很快，取得了良好的临床效果。但随着该类手术的广泛开展，其严重术后并发症迟发性感染逐渐增多；严重影响患者的功能恢复。笔者对我院近年来行胸腰椎后路脊柱内固定术后发生深部感染的11例患者进行分析，旨在讨论其诊断和处理方法。

1资料与方法

1.1临床资料

自2002～2008年，我院共收治胸腰段脊柱骨折后路椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染患者8例；腰椎滑脱椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染患者3例；男7例，女4例；年龄20～46岁，平均31岁；初次手术至发生脊柱内固定迟发性感染时间为20周～2年；2例就诊时手术切口附近局部包块形成；2例引流管口红肿；4例手术切口破溃、窦道形成；其余患者主诉背部不适和（或）疼痛。11例初次手术前均无明显远处感染病灶。8例红细胞沉降率（ESR）增高（26～103mm/h，平均48mm/h）；9例c反应蛋白（CRP）增高（31.3～58.7mg/l，平均46.8mg/l）。

1.2治疗方案

所有患者均行X线检查骨折愈合情况、植骨融合情况。骨折未愈合、植骨未融合的5例患者行伤口清创，术中以过氧化氢、苯扎溴铵、生理盐水反复冲洗切口，置管冲洗引流；骨折已愈合，植骨已融合的6例患者行内置物取出、病灶清除、灌洗引流术、一期关闭切口。术后给予支持疗法，每隔2～3天行伤口引流液培养，及时调整抗生素。培养无细菌生长后，行冲洗引流治疗的患者可减少冲洗量，再次行细菌培养阴性后，拔除冲洗管，保留引流管。连续3次细菌培养阴性、24h引流量少于50ml时拔除引流管。

发生脊柱内固定术后迟发性感染后，首先取伤口分泌物送检细菌培养和药物敏感实验，同时应用光谱抗生素，待药物敏感试验结果回报后调整抗生素。静脉抗生素使用时间12～50天，平均22天，出院后口服抗生素2周。抗生素停用指征为体温正常，连续3次复查血常规、ESR及CRP均为正常。

2结果

本组所有患者感染均获得治愈。6例保留内固定物患者单纯行伤口清创、置管冲洗引流，其中5例获得治愈。1例在清创后6个月再次发生迟发性感染，复查X线片植骨均获融合。再次手术，伤口清创、取出内固定物、置管冲洗引流，治愈。5例植骨已获得融合的患者行内固定物取出、病灶清除，均获治愈。11例患者中的9例细菌培养呈阳性结果，其中金黄葡萄球菌感染、混合感染各2例，大肠杆菌感染2例，表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌感染、铜尿假单胞菌感染各1例。

3讨论

脊柱后路内固定术后1年以上在原手术部位出现窦道流脓的现象称迟发性感染，是后路内固定手术一种少见的晚期并发症，发生率约1%～6.7%。[1-3]迟发感染早期诊断较困难，因其症状缺乏特异性，而且椎旁深部组织的感染并未累及骨组织，往往被临床医生忽视。只有当迟发性感染发展到有局部肿块，窦道形成、流脓时，才易做出诊断。Viola[4]等指出迟发感染的诊断有两大线索：①脊柱内固定术患者经过一段正常的恢复期之后出现疼痛或疼痛加剧。②多数患者ESR升高。Jonsson等[5]也报道ESR升高，故认为ESR升高可作为诊断迟发性感染的一项重要指标。

细菌培养及药敏试验可作为诊断和选择药物的依据。应在使用抗生素前行细菌培养，早期应用光谱抗生素，在药敏结果回报后立即调整抗生素。有研究支持此观点，并指出培养至少7d，多数可获得阴性结果。

关于迟发性感染的来源有两种不同的观点。Hengeness等[6]强调迟发感染是由血源性播散所引起，此观点因缺乏确切的细菌来源，故不为大多数学者所接受。许多研究都支持迟发感染为术中接种或污染所致。

本组11例患者再次手术前，均行口服或静脉应用抗生素、窦道换药等处理，均未获得满意疗效；最后根据X片骨折愈合或植骨融合情况，5例保留内固定物，6例取出内固定物。术中均彻底清除病灶，一期闭合伤口；术后持续抗生素液体冲洗4～10d；保留内固定物患者灌洗时间更长，最后11例患者感染均获得治愈。多数学者认为内固定物必须取出。由于内固定物表面常被一层多糖蛋白膜所包绕，不取出内固定物无法切除此膜，也很难治愈，未行内固定取出将导致手术失败。但本组5例保留内固定物术后也获得成功，说明内固定物材料若为钛合金，其组织相容性较好，可减少多糖蛋白的包绕，故脊柱骨折未愈合者也可采用保留内固定物的手术治疗；但术后行持续抗生素液体灌洗的时间2～3周或更长，根据灌注液培养结果决定拔除引流管时间。

参考文献

[1]陈阳，宋长福，魏东兴.颈椎前路减压植骨融合术治疗脊髓型颈椎病的体会.中国现代医学杂志.2001,11⑹：89.

[2]DuboussetJ，ShuffiebargerHL，WengerD.Late“infection”withCDinstrumentation.OrthopTrans[Abstact],1994,18：121.

[3]RichardsBS，Delayedinfectionsfollowingposteriorspiralinstrumentationforthetreatmentofadolescentidiopathicscolisois.PresentedattheAnnualMeeting,ScoliosisPesearchSociety,Portland,Oregon,1994.

[4]ViolaRw..KinHA.AdlorSM,etal.Delayedinfectionafterelectionspinalinstrumentationandfusion[J].spine.1997.22:2444-2451.

[5]Jonsson.Bo,soderholm.R,Nurse.R.Erythrocytesedimentationrateafteridiopathicscoliosis[J].Spine,1999,24:1909-1912.

[6]HengenessMH,EssesSI,WellborrnCC.Latecomplicationaftersingle-rodinstrumentation[J].Spine,1999,24:2010-2013.