腹腔镜胆囊切除术1000例术中胆囊床的处理

腹腔镜胆囊切除术1000例术中胆囊床的处理

任海沧张龙生陈艳孙胜利

任海沧张龙生陈艳孙胜利（武警8670部队医院外科甘肃平凉744000）

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0290-01

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中胆囊床的处理方法。方法回顾分析我院2005年5月—2010年5月1000例LC的临床资料。3例胆漏，经充分引流治愈。5例胆囊床出血，2例术后2h行剖腹探查，余3例为术中出血。结论LC术中胆囊床的处理应根据术中所见胆囊床的具体类型来决定，一旦发生胆漏或出血等并发症，不应盲目处理，需视具体情况采取相应措施。

【关键词】腹腔镜摘除术胆囊床胆漏出血

在腹腔镜胆囊切除术（LC)中，胆囊三角的处理是至关重要的，但术中及术后胆漏、腹腔出血异常与胆囊床的处理有关，故近来胆囊床的处理得到了越来越多的重视。我院2005年5月—2010年5月完成LC1000例，现将胆囊床的处理方法报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料本组1000例，男327例，女673例。年龄16—72岁，平均46.6岁。急性胆囊炎385例，慢性胆囊炎582例，术前均行超声或CT检查明确诊断。余33例均为胆囊息肉，诊断依据以超声诊断为主，并结合病史及临床表现，经术后病理证实术前诊断无误。323例中超声均可见胆囊壁增厚，毛糙，胆汁透声差，其中143例胆囊体积增大，197例胆囊体积缩小，113例胆囊壁呈“双边征”。急性胆囊炎发作期手术时机选择均满足以下条件：病史<72小时，WBC<15.0×109/L，体温<38.5℃,局部腹膜炎体征较轻。本组385例中有302例于72小时内行LC，余83例于发病1周内经抗炎治疗后行LC。16例合并黄疸，行MRCP或CT检查，9例排除胆总管结石。余7例合并胆总管结石，其中2例先行LC，1月后行十二指肠镜乳头切开取石术（EST），5例先行EST，1周后行LC。合并糖尿病67例，高血压54例，腹部手术史28例。

1.2方法胆囊床组织学可分为以下类型：①疏松型。②致密型。③挛缩型。④充血型。

常规方法：多用于疏松型及部分致密型、充血型胆囊床的处理。通常在Calot三角处理妥善后，于靠近胆囊壶腹的近胆囊侧约1cm处纵行切开浆膜，用分离钳紧贴胆囊壁，寻疏松结缔组织间隙钝性分离。分离清楚后用电凝刀先于近胆囊侧顶凝闭，边分离边凝闭，然后切割。不断调整把持钳的方向及角度，使胆囊与胆囊床始终保持一定张力，便于寻找组织间隙及分离。此方法同样适用于逆行胆囊切除。

非常规方法：胆囊开窗后即抽尽胆汁，并在囊内进行冲洗，以减少腹腔污染，然后扩创。敞开胆囊颈部，弧形游离剪除胆囊壁，保留与胆囊三角关系密切部分及胆囊床，残留胆囊黏膜采用电凝刀凝闭，以破坏黏膜的分泌功能。应注意，为避免凝闭胆囊床可能造成肝内胆管及肝组织热损伤这一潜在危险因素，不宜广泛、反复电凝、烧灼胆囊床，宜采用“点触式”的方法。

联合应用法：对于长期反复发作的慢性胆囊床，应根据局部的胆囊床类型采用常规与非常规相结合的方法。

2结果

本组手术时间20—120min，平均43min。术中出血量5—200ml，平均20ml。胆囊床出血5例，其中1例术后2h发生腹腔内大出血。余4例为术中胆囊床出血。术中胆漏3例，均于术中放置胶管引流。术后住院3—10d，平均7.6d。中转开腹5例。867例随访2—51个月，平均12个月，56例右上腹间歇性疼痛，均于术后1—3个月缓解；31例轻度腹泻，于术后2—6个月消失；无术后贫血、黄疸发生。

3讨论

3.1胆漏对于胆囊床的迷走胆管漏，不可盲目反复电凝、烧灼胆囊床，应先将胆囊床用盐水冲洗干净，再用白纱布蘸净胆汁，用电凝刀“点触式”凝闭迷走胆管。如因副肝管损伤所引起的胆漏，应先确定胆漏的位置后，用钛夹紧贴肝脏面夹闭副肝管，动态观察胆漏量，再用电凝刀凝闭胆漏位置的黏膜，最后将医用生物蛋白胶1-2支喷洒在胆漏处。

3.2胆囊床出血①胆囊静脉、肝中静脉、门静脉左右分支等静脉出血：胆囊的静脉回流大部分经胆囊床流至肝静脉。如发生出血，应用纱布直接压迫胆囊床以控制出血。对于肝硬化患者或切入肝脏过深损伤肝中静脉或门静脉分支引起出血，电凝刀凝闭宜采用低频率。对于顽固性出血者，可用明胶海绵或速即纱局部填塞压迫，动态观察止血效果。②急性胆囊炎胆囊床弥漫性渗血：为防止此种现象发生，急性胆囊炎一般术前应常规使用抗生素。术中一旦出现渗血，一般可先用小纱布压迫止血，等待2—3min，靠自身凝血机制减少渗血，然后用超声刀凝闭渗血创面，并于创面填塞速即纱或喷洒医用生物蛋白胶，可达到有效止血目的。③术中及术后严格控制血压变化。

参考文献

[1]周正东，李涛，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术电刀对局部肝组织热损伤的病理学光镜观察.肝胆外科杂志，2001，9：121-122.

[2]蔡昌平，彭祥玉，代小思，等.胆囊床内肝中静脉的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2000，18：149-150.