加强病案管理，确保医疗安全

加强病案管理，确保医疗安全

朱晓蓉

朱晓蓉（汉江水利水电<集团>有限责任公司汉江医院442700）

【摘要】随着我国法制进程加快，公民的法律意识增强，病案越来越受到人们的重视和利用。本文阐述了病案管理存在的问题，根据实践提出了进一步完善的办法，从而进一步提高医疗质量，确保医疗安全

【关键词】病案医疗安全

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0377-02

病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医、教、研工作中发挥广泛的作用。另一方面，随着社会的进步，人们的法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈上升的趋势，病案的法律价值和举证价值日显重要。为了提高医院的医疗质量，保证医疗安全，必须加强病案管理，现结合病案管理存在的问题进行分析。

1病案管理存在的问题

1.1病案书写质量问题：首先是由于各种原因造成首页信息不正确，如姓名同音不同字、性别差异、年龄或大或小、位置左右等错误，这些可以成为医院与病人、保险公司甚至法院的争论焦点；其次是由于医护人员工作繁忙或疏忽大意或敷衍了事，病历记录不详细、不及时，如重要的检查、治疗以及急危重病人的病情记录简单，缺乏专业性；再次是病人及家属的知情权没得到足够的重视，医患之间缺乏沟通，如医生对一些重要的检查、治疗仅简单告知，没有将治疗过程中的可能出现的并发症对病人及家属做好解释工作，在病历上没有相应的谈话或操作的文字记录，这些又可成为医疗纠纷的焦点。

1.2病案在建档和归档上存在着病历资料收集不及时、不齐全，整理和装订不规范、不统一；在病历管理上，有些医务人员责任心不强，导致病历错装或归档位置无从查找；在病历借阅问题上把关不严，登记制度不健全或责任心不强造成病历去向不明或丢失。

1.3目前病案的使用范围越来越广泛，病人复印病历已成为医院质量管理的内容之一，许多病人为了了解病情，或者为转院就诊，或为复查而要求复印相关病历案资料；随着我国医疗保险制度的改革，大病统筹、保险理赔以及司法鉴定等都需要复印病案资料，因此往往会出现由于复印病历造成医疗纠纷，如部分医务人员过于依赖医院的终末质控，在病案书写方面不认真，使病案书写质量不能在病案形成过程中得到有效监控，病案回收到病案室后，在终末质控时发现问题后再退回科室修改，导致部分病案资料出院前后不一致，失去应有的法律效力和患者及家属的信任，造成不必要的纠纷。

2加强病案管理，增强法律意识，确保医疗安全

2.1增强法律意识，重视病案书写

病案质量的提高，一方面是医务人员要认真学习有关法律法规及规章制度，加强法律意识的教育和道德素质的培养，依法行医履行告知义务，尊重患者的知情权，尤其要提高医务人员的自我保护意识，维护医院和医务人员的合法权益。另一方面医务人员要规范病案书写，树立认真严肃、一丝不苟书写病案的责任感。严格按照《病历书写规范》书写病历，并根据病人的病情、医疗情况及时记录，保证病历的真实性和完整性。

2.2建立和完善病案管理制度

建立和完善院、科二级病案质量管理组织，完善病历书写检查制度，尤其做好运行病历的检查。加大终末病历奖罚力度，并不定期举办病案展评。定期召开病案质量缺陷的原因分析会，提出改进意见，奖优罚劣。

2.3提高业务素质，强化责任心。医务人员在填写病案首页上要认真、仔细；在病案内容书写上要及时、准确，实事求是的完整记录医疗、护理的全过程。病历质控人员应认真负责，及时发现问题并反馈给科室及时整改；对于病案室的工作要加强管理，及时回收并核查，避免责任心不强造成病案资料的遗失、索引错位、病案上错架或装订错误，既给查找工作带来麻烦又无法满足患者及家属的需求，同时也会引起医保、法律等相关单位在使用病案资料时的纠纷。

2.4增强服务意识，提高服务质量。病案室工作人员应及时更新观念，增强服务意识，始终坚持“以病人为中心，服务第一”的原则，做好病案室对外服务工作，沟通医患关系，充分尊重患者的知情权，全面维护病案资料的公正性和医患双方的合法权益，为社会各方面提供多层次、多方位的服务。

总之，加强病案管理，提高病历书写质量，是确保医疗安全、构建和谐医患关系的重要措施。

参考文献

[1]赵银兰.试论病案管理在医疗管理中的作用[J].中国病案,2006,7（6）：6－8.

[2]李月琴.提高病历质量杜绝医疗纠纷[J].医学创新研究,2007,17（6）：41.