急性胆源性胰腺炎手术时机探讨

急性胆源性胰腺炎手术时机探讨

陈健松苏树炎

陈健松苏树炎（潮州市人民医院外四科广东潮州521011）

【摘要】目的探讨急性胆源性胰腺炎的手术时机。方法回顾性分析我院于2006年1月至2010年12月共收治急性胆源性胰腺炎64例，其中非梗阻型38例，梗阻型26例。结果非梗阻型38例经早期内科保守治疗，待胰腺炎症状好转后延期手术，均临床治愈；梗阻型26例先予内保守治疗，20例临床症状好转后延期手术，6例临床观察36—72小时症状加重而中转手术，5例临床治愈，1例因患者年老体弱，胆管化脓，术后继发MODS经救无效死亡。结论急性胆源性胰腺炎早期尽量内科保守治疗，同时严密观察病情，根据“个体化原则”选取恰当的手术时机，防止梗阻脓性胆管炎的发生及止胰腺炎症继续发展，是降低急性胆源性胰腺炎死亡率的有效方法。

【关键词】急性胰腺炎胆道疾病手术时机

【中图分类号】R657.5+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0033-01

急性胆源性胰腺炎系指因胆道结石嵌顿于Vater壶腹部而引起的胰腺急性炎症，是胆道结石疾病的严重并发症之一，有很高的发病率和死亡率，约占急性胰腺炎的50%。目前治疗趋势偏向于内科保守治疗，延期手术，但仍需掌握好手术时机，以免延误病情，错失手术良机而导致不可挽救的结果。我院普外科于2006年1月至2010年12月共收治急性胆源性胰腺炎64例，根据“个体化原则”进行诊治，取得良好的效果，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

急性胆源性胰腺炎64例，其中男性30例，女性34例；年龄20—78岁，平均年龄53岁；本组病例均有不同程度上腹或右上腹疼痛、畏寒、发热，伴明显皮肤、巩膜黄疸26例（均为梗阻型），血、尿淀粉酶升高至正常2倍以上，B超、CT显示胆囊多发结石28例，胆囊单发结石10例，胆囊及胆总管结石26例，病程1周至5年不等，其中首次发病者52例，2次及2次以上发病者12例。

1.2治疗

入院明确诊断后均予内科保守治疗，以禁食、胃肠减压、预防感染、抑制胰酶分泌等治疗。

2结果

非梗阻型38例早期经内科保守治疗，待胰腺炎症状好转后延期手术（2周至1个月），行胆囊切除和（或）胆总管切开取石“T”管引流术，术后均临床治愈；梗阻型26例先予内科保守治疗，20例临床症状好转后1个月延期手术，其中2例合并胰腺假性囊肿，除行胆道疾病手术外，另加胰腺囊肿-空肠吻合内引流术，均临床治愈。6例临床观察36—72小时因梗阻加重，黄疸指数及血、尿淀粉酶继续升高而中转手术，5例临床治愈，1例因患者年老体弱胆管化脓，胰腺坏死严重，术后继发MODS经抢救无效死亡。

3讨论

3.1急性胆源性胰腺炎的病因

急性胆源性胰腺炎多有明确的病因，绝大多数病例既往有胆囊炎或胆道结石病史。由于胆道疾病引起十二指肠乳头部梗阻，造成胆、胰液逆流，胰腺导管内压力增高，在胆汁的作用下，胰酶被广泛激活，造成胰腺组织自身消化，继而引起全身性炎症反应。造成梗阻的原因可以是结石嵌顿、十二指肠乳头水肿或痉挛。有文献报道我国急性胆源性胰腺炎占急性胰腺炎发病因素的55%-65%[1]。其诊断标准为：①有急性胰腺炎的症状、体征，且有胆道病史；②血、尿淀粉酶超过正常2倍以上；③B超、CT检查提示胰腺肿大，密度不均，胰腺周围炎症渗出，胆囊和（或）胆道有结石及炎症、水肿，胆道扩张；④除外其他原因的胰腺炎。

3.2急性胆源性胰腺炎的手术时机

彻底治愈急性胆源性胰腺炎并防止复发的根本是外科手术治疗，但在手术时机的选择上尚有争议。提倡早期手术者认为：胆道梗阻致胆汁、胰液逆流是诱发急性胆源性胰腺炎的重要因素，且Vater壶腹部梗阻持续延长又可加剧胰腺的损害，早期手术去除Vater壶腹部嵌顿之结石，能防止胰腺炎进行性坏死，提高生存率。主张延期手术者认为：急性胆源性胰腺炎特别是重型患者早期手术治疗并发症多，可能出现全身应激性功能代尝，加重炎反应综合征，而保守治疗能使病人平稳渡过早期严重应激反应期，改善全身各脏器状况，有利于晚期手术。我们认为上述二种观点均有一定的道理，从本组病例治疗情况看，非梗阻型胆源性胰腺炎38例早期均经内科保守治疗痊愈，凡无胆道梗阻者先行非手术治疗,待患病情缓解后再行手术[2]而梗阻型急性胆源性胰腺炎26例早期先经内科保守治疗，在治疗过程中严密观察，其中6例因梗阻及胰腺炎症加重而改为手术治疗其中5例治愈，1例因患者年老体弱，胆管化脓，胰腺坏死严重，术后继发MODS经抢救无效死亡。所以们认为：急性胆源性胰腺炎的治疗应当依据“个体化治疗”原则，不能过分地强调早期手术或非手术治疗的好处，而应依据患者的具体情况决定。从组资料治疗结果，我们得出的体会是：急性胆源性胰腺炎早期尽量先行非手术治疗，特别是非梗阻型病例，基本上内科保守治疗均能使临床症状完全缓解，然后再延期手术。原因是非梗阻型急性胆源性胰腺炎患者，胆道结石仅为诱发因素，早期手术不能终止胰腺炎的病理进展，手术不但不能彻底清除坏死组织和减少手术并发症的发生，反而加重全身循环、代谢紊乱,增加了感染的发生和死亡率[3]。对于梗阻型病例也并非需立即手术治疗，原因是部分胆道梗阻是暂时的，大多小结石经消炎解痉后可自行排出而缓解。故对于梗阻型病例入院后需严密观察，内科保守治疗36—72小时内如果胆道梗阻、胰腺炎症加重，应及时手术去除病因。我们认为在非手术治疗过程中，如出现下列情况需考虑中转手术：①内科保守治疗36—72小时出现皮肤、巩膜黄疸加深，血胆红素、淀粉酶持续升高；②体温不降反升，超过39℃；③腹膜炎症状加重，范围扩散；④血白细胞达到2.0×109/L；⑤胃管未吸出胆汁性胃液；⑥B超或CT提示胆管直径增大。以上情况说明胆管梗阻未有改善，反而有完全阻塞可能，需立即手术干预，去除胆道梗阻，防止梗阻化脓性胆管炎的发生，并阻止胰腺炎的进一步发展。

综上所述，我们认为急性胆源性胰腺炎的治疗应遵循个体化手术原则，严格把握好手术指征，选取恰当的手术时机，防止梗阻脓性胆管炎的发生，阻止胰腺炎症继续发展，是降低急性胆源性胰腺炎死亡率的有效方法。

参考文献

[1]陈权海,李清佩.急性胆源性胰腺炎的治疗和手术时机选择[J].中国实用外科杂志,1998,18(1):26.

[2]中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症胰腺炎诊治草案.

[3]赵玉沛.胆源性胰炎诊断标准与处理原则的探讨[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(2):96.