经腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床分析

经腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床分析

王明树

王明树

（丽水学院医学院32300）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0200-02

我院对近年收治胆囊结石并急性胆囊炎病人，行腹腔镜胆囊切除术（LC）共53例，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组53例中，男18例，女35例。年龄19～76岁。病人均有不同程度的急性胆囊炎发作的症状和体征，轻度体温升高9例，外周血白细胞总数大于正常值24例，B超检查均提示胆囊肿大、壁增厚，都有胆囊结石存在，胆总管未发现异常。出现胆囊周围积液3例，胆囊坏疽1例。

1.2手术方法采用电视腹腔镜及配套设备，气管插管全身麻醉，腹内CO2分压10～12mmHg，“三孔法”或“四孔法”行LC。

2治疗结果

选择急诊LC者46，择期LC7例，其中中转开腹8例，放置腹腔引流45例。引流时间1～5d，全组并发切口感染2例，无其他严重并发症，平均住院时间6d，均痊愈出院。

3讨论

Lc因创伤小、病人痛苦少、术后恢复快等优点，达到了开放法手术的同样效果，因而在短短的十余年即在全球推广，目前已成为欧美各国治疗常见胆囊疾病的常规手术。同时，腹腔镜的手术种类也在不断扩大。包括胸腔镜已有60多种，范围涉及肝、胆、胰、脾、胃肠病变及急腹症、外伤、疝等[1]；还用于妇产科、泌尿科、骨科等各个领域，但目前腹腔镜手术仍以胆囊切除为主；在LC应用初期，急性胆囊炎被认为是LC的相对禁忌证。随着LC例数的增加和外科医生技术的提高，使胆囊结石并急性胆囊炎的手术指征逐渐放宽。

3.1手术适应证结石性胆囊炎急性发作期间伴有胆囊壁充血水肿、囊壁增厚(颈部结石嵌顿者尤甚)，且多数常有反复炎症发作史，造成Calot三角粘连、水肿、增厚、纤维化甚至“冰冻”性粘连，进而导致Calot三角解剖不清，肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹无法辨认，造成LC困难[2]。以致于LC开展初期，常将此类患者列人LC禁忌，原因是并发症发生率高、手术时间长，但随着LC在国内外广泛开展，LC的适应证也相对扩大，既往人们认为LC的相对禁忌证对某些外科医师不再是限制，以我们的经验看，绝大多数急性结石性胆囊炎可以由LC完成。对既往急性发作时有黄疸者、反复较重的发作、胆囊三角可能粘连较重使解剖关系不清、Mirizzi综合症、胆囊周围粘连较重者，仍以常规手术为宜，对既往急性发作时有黄疸者，因这类病人可能合并有胆总管结石，故术前有条件者，应行MRCP或ERCP检查，若有胆总管结石，可先行EST，再行Lc或开腹手术，本组有1例病人、既往有痛疼黄疸史，疑胆总管结石，经ERCP检查、未见异常后行Lc，术后病人恢复较好。在临床工作中，我们还要求每一病人都要有B超检查的照片，术前要仔细观察，特殊病例须与超声诊断医师一起讨论，对胆囊及周围的情况要有一全面了解，若发现胆囊壁〉0.6cm，胆囊颈部回声较杂乱、胆囊管和肝总管不能很好显示等情况，要引起术者足够重视，这种情况可能粘连较重，Lc的难度较大，我们中转开腹的前3例病人，就是开展Lc之初，没有重视这些情况，在术中证实胆囊与周围脏器粘连成团，无法解剖、而不得不中转开腹。故我们认为：对腹腔广泛致密粘连、无法显露肝胆区、胆囊严重粘连、可疑胆囊肠瘘或胆道瘘、胆囊三角“冰冻样”粘连，术中胆道损伤、术中空腔脏器损伤、镜下无法控制的出血、发现与胆囊无关而需手术处理的病变、发现或可疑肿瘤、机械故障影像模糊或其他镜下无法完成的情况，均应果断中转开腹，切勿片面追求Lc成功率而勉强镜下操作。过去认为，若炎症病程超过72h，一般只能行传统胆囊切除术，我们认为，虽然发病72h内的急性结石性胆囊炎是LC当然的适应证，但发病超过72h者，亦不应成为LC的禁忌证。我们体会，虽此时行LC并发症的发生率较发病72h内者高、手术时间长，但只要有扎实的肝胆外科学基础、丰富的LC临床经验及技术，完成LC并不难。此外，我们不应将手术时间相对延长作为阻碍发病超过72h者行LC的理由，因为据我们临床观察，只要是顺利完成LC者，术后恢复仍然较快。

3.2合理采用LC手术方法随着腹腔镜手术经验的积累以及器械的不断完善，LC治疗急性结石性胆囊炎已不再受到限制。结合本组LC的成功实施，根据胆囊壁的厚度、胆囊三角区粘连程度以及有无胆总管异常等情况，一般采用以下几种手术方法：(1)顺行胆囊切除。适合胆囊三角区粘连不重。往往此类病人发病时间不长或症状不重，手术时间短，术后恢复快。(2)顺逆结合胆囊切除。解剖胆囊壶腹部两侧，遇胆囊动脉先予以处理，两侧会合后再向胆囊管方向解剖约0.5cm胆囊管即可[3]。此术式适合于胆囊三角区粘连。尤其胆囊管解剖困难，但胆囊壁水肿并不重。(3)保留部分胆囊床胆囊大部切除术。适合于三角区粘连不重，胆囊管能解剖，但胆囊壁纤维增厚，解剖层次不清，难以剥离胆囊壁。此法腹腔污染重，取石时间长，术后可有短期发热、腹痛明显，住院时间略长。此外在分离胆囊与粘连组织时必须要耐心细致的操作，在其解剖间隙分离，多用电凝，少用电烧，防止过多渗血影响视野；肿大的胆囊适当减压，因肿大的胆囊影响牵引和三角区的显露，适当的减压利于操作。

3.2以下情况需放置腹腔引流：(1)急性胆囊炎合并胆囊周围脓肿或胆囊坏疽；(2)术前腹腔内有较多渗出物；(3)行胆管切开取石者；(4)术者认为胆囊管夹闭不牢靠；(5)胆囊床创面渗血。

参考文献

[1]钟世镇，方驰华。从腹腔镜下局部解剖谈腹腔镜手术并发症防治［J］。中国实用外科杂志，2007；27（9）：675-678。

[2]周义生，蔡秀军，王先法，等。腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈结石嵌顿34例分析［J］。中国实用外科杂志，2008；28（3）：218.

[3]贺冠海，周吉林。肝管的应用解剖［J］。中国现代手术学杂志，2002；6（1）：48-49