MPS结合ESD技术对消化道黏膜隆起性病变的诊治价值

MPS结合ESD技术对消化道黏膜隆起性病变的诊治价值

沈琰

沈琰

（江苏省镇江市江苏大学附属医院胃镜室212001）

【摘要】目的评价超声小探头(MPS）结合内镜下粘膜剥离术（ESD）对消化道隆起性病变的诊治价值。方法对我院胃镜室2009年1月~2013年12月间胃肠镜检查发现的消化道粘膜局限性隆起性病变，行MPS检查，对其中43例行ESD治疗，比较MPS与ESD两者诊断的一致性。结果MPS诊断消化道粘膜及粘膜下隆起性病变43例，其中食管12例,贲门4例，胃22例，十二指肠2例，大肠3例，诊断平滑肌瘤14例，间质瘤19例，脂肪瘤1例，纤维瘤1例，息肉样隆起性病变5例，类癌1例，十二指肠布氏腺可能1例，血管瘤1例。选择ESD治疗，均完整切除病灶，成功率100%，术中穿孔2例，并发症的发生率为4.65%，ESD术后病理诊断与术前MPS诊断符合33例，诊断率77%。结论:MPS与EMS两者联合应用,可提高病变诊断准确性及治疗安全性。

【关键词】超声小探头内镜下黏膜剥离术黏膜隆起性病变

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0194-02

内镜下粘膜剥离术（ESD）不仅用于消化道早期癌的治疗,更多用于黏膜及黏膜下隆起性病变的治疗,术前应用超声小探头（MPS）技术,使ESD治疗更为安全彻底，它能观察其病变的深度、来源和性质，特别适合于消化道粘膜下良、恶性肿瘤的鉴别诊断。我院自2009年1月~2013年12月将MPS与ESD技术结合应用于消化道黏膜及黏膜下隆起性病变的诊治,效果明显,报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

MPS诊断为黏膜及黏膜下隆起性病变43例,男性20例,女性23例,年龄31~75岁,平均53岁。43例均行ESD治疗，其中食管12例,贲门4例，胃22例，十二指肠2例，直肠3例，诊断平滑肌瘤14例，间质瘤19例，脂肪瘤1例，纤维瘤1例，息肉样隆起性病变5例，类癌1例，十二指肠布氏腺可能1例，血管瘤1例，术后比较MPS的诊断与ESD病理诊断的一致性。

1.2方法

1.2.1MPS法利用奥林巴斯GIF-Q260J治疗内镜，在活检孔处接上特定的三通阀，上端插入超声微探头（MAJ-935），侧边一端接上注水管道，通过脚踏控制向腔内注水,对病变进行扫描。超声诊断仪,频率分别为7.5、15.0、20.0MHZ,视野深度半径为7.0、3.0、1.5cm。扫描方式为360b,连续旋转扫描。MPS主要观察病变的起源、大小、回声均匀及强弱以及病灶边缘的浸润情况，有无液化暗区。

1.2.2ESD法术前内镜前端附加透明帽。对于黏膜表面光滑、隆起明显且病灶范围明确的病变,以氩气在病灶边缘5mm做点状(烧灼)标记;对于隆起不明显，边缘不整的病变:食道用1.5%~3%卢戈氏液,胃和大肠用0.4%靛胭脂染色,染色后病变范围清晰，再用氩气标记，将0.1%肾上腺素1mL、亚甲蓝2mL、0.9%NaCl溶液100mL混合配成注射溶液，于病灶边缘进行黏膜下注射，直至病灶明显抬起，沿标记点用钩刀切开病变周围黏膜，再用IT刀或Hook刀沿黏膜或黏膜下层将病灶与正常组织逐渐剥离,剥离时不要过深，以免穿孔，并分次粘膜下注射，时刻保持被剥离处粘膜处于隆起状态，或辅以圈套器将病变完整切除，取出体外送病检。当肿瘤完整切除后，对创面上所有可见血管进行氩气预防性止血处理，较大的裸露血管给予热活检钳电凝[1]。对于食管病变较深的病灶，可采用打隧道的方法，切开病灶表面的粘膜，深入粘膜下层逐步剥离后，用钛夹夹闭创面。胃底一些较大的间质瘤，容易引起穿孔，但由于一次性大钛夹的使用，可以有效地处理这些并发症。

2结果

2.1内镜下表现及MPS诊断

43例病变中,内镜下36例呈境界清楚的包块，直径约0.5~2.5cm,平均1.5cm,多数表面光滑,色泽同周围黏膜,活动度好,少数病灶活动度差，隆起黏膜表面充血、糜烂及溃疡形成,其中食道12例,贲门3例，胃19例，十二指肠2例；7例为境界不很清楚的黏膜轻度隆起,直径约1.0~2.5cm,表面充血,其中贲门1例,胃窦部1例,胃体2例，直肠3例。43例均进行了MPS检查，诊断平滑肌瘤14例，食管11例，贲门胃直肠各1例；间质瘤19例，贲门1例，胃17例，直肠1例；十二指肠脂肪瘤、布氏腺各1例；胃纤维瘤1例；息肉样隆起性病变5例，贲门2例，胃3例；直肠类癌1例。

2.2MPS诊断与ESD治疗后病理学检查结果对照

MPS诊断与ESD术后病理诊断：MPS诊断平滑肌瘤14例，12例符合，另外2例为慢性炎症；间质瘤19例，13例符合，另外胃2例为平滑肌瘤，2例慢性炎症，1例为血管瘤，直肠1例为类癌；十二指肠布氏腺术后病理为粘膜慢性炎，其余几例均符合诊断，MPS总诊断符合率77%。

3讨论

超声微探头可根据消化道隆起性病变显示回声改变的不同，据此判断病变的种类和性质。如平滑肌瘤为起源于粘膜肌层边界较为清楚的均匀低回声改变；息肉表现为起源于黏膜层的低回声或等回声改变，间质瘤主要位于粘膜肌层或固有肌层，良性为均匀的低回声团块，恶性者回声不均匀，边界欠清楚；脂肪瘤位于粘膜下，呈高回声改变；囊肿主要表现为粘膜下无回声团块；静脉瘤位于粘膜下，呈无回声圆形、类圆形改变[2、3]。超声微探头可准确显示病变的部位层次及其与周围组织关系,并根据回声强弱、均匀与否、病变边缘情况等进行较准确的定位和初步定性诊断，同时为临床选择治疗方案提供重要依据,目前是消化道粘膜下隆起性病灶较好的治疗方法。

本组43例病例中，食管隆起性病变以平滑肌瘤多见(91.7%)，胃隆起性病变以间质瘤较多(77.3%)，病变分布特点与文献报道相似。平滑肌瘤和间质瘤超声图像相似，单纯通过超声内镜很难对两者进行鉴别诊断，需获取标本进行相关的病理、免疫组化检查，CD117、CD34、desmin等有助于鉴别诊断。本组MPS2例诊断为胃间质瘤，术后病理显示为平滑肌瘤;1例诊断为直肠间质瘤，术后病理显示为类癌。ESD术后病理诊断与MPS诊断符合33例，诊断符合率77%,因本研究病例数较少，加上经验尚不足，需扩大样本量进一步总结经验。

本院自2009年开展ESD技术以来，获得相关临床操作经验，胃窦部操作相对较容易，其次肠道，操作难度较大是胃底和食管部位，因病灶较深、管壁较薄或血管丰富，稍有不甚就容易导致穿孔或大出血。抬举征阴性者提示病灶基底部黏膜下层与肌层之间已有粘连,一般不适应做ESD治疗，否则发生穿孔的危险性较高。本组发生穿孔2例，1例是食管固有肌层的平滑肌瘤,1例是胃底固有肌层的间质瘤，由于深度把握不好,术中发生了穿孔,经钛夹夹闭穿孔处、禁食等保守治疗后,病人痊愈。

综上所述，MPS结合ESD，两者联合应用,可提高病变诊断准确性及治疗安全性，并可以通过手术一次性地切除较大病灶,提供完整的病理学诊断资料，具有彻底、安全、有效、并发症少、费用低等优点，具有广泛的临床应用价值。

参考文献

[1]何俊堂，尧登华，李政文，等.超声胃镜引导下微创切除食管平滑肌瘤45例临床分析[J].西南国防医药,2011，21(12)：1331-1332

[2]李月娴，李莉，高峰.小探头超声内镜诊断食管黏膜下病变价值［Ｊ］.中华实用诊断与治疗杂志，24(11)：1137-1138.

[3]刘建芳，刘晗，肖丽华，等.超声内镜在上消化道疾病中的应用[Ｊ].宁夏医学杂志，2010，32(9)：848-849.