方体定向置软管血肿排空术治疗高血压小脑出血23例分析

方体定向置软管血肿排空术治疗高血压小脑出血23例分析

张子衡张益民

张子衡张益民（汕头大学医学院第一附属医院神经外科广东汕头515041）

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0270-03

【摘要】目的总结高血压性小脑出血微创手术治疗经验。方法对2010年06月1～2011年12月我院收治的23例高血压性小脑出血患者行方体定向置软管血肿排空术，观察、分析手术疗效。结果所有病例血肿均一次穿刺成功，平均手术时间35～45min，引流管在术后2～5天拔除。术后有1例发生再出血，无颅内感染发生。术后随访3个月，GOS评分：5分（恢复良好）18例，4分（轻度残疾）4例，3分（重度残疾）1例，无植物生存及死亡病例。结论方体定向置软管血肿排空术是一种具有安全、微创、高效、快速、出血少等特点的高血压小脑出血微创手术方法。

【关键词】小脑出血高血压方体定向微创手术

治疗小脑出血的传统手术方法是颅后窝开颅血肿清除术。但开颅手术较复杂创伤大，不利于病情康复。随着微侵袭神经外科的发展，方体定向置软管血肿排空术已成为脑出血手术治疗的重要手段之一。我院于2010年4月～2011年12月收治的高血压性小脑出血患者，选取适当时机行方体定向置软管血肿排空术，取得满意效果，总结分析如下。

1对象与方法

1.1临床资料：本组病例23例，其中男性9例女性14例。年龄55～82岁，平均62.4岁。发病前均有高血压病史，入院时血压166～220mmHg/95～110mmHg。GCS评分：9～13分5例，5～8分16例，4～5分2例。其中合并糖尿病8例，有心肌缺血者5例。

1.2影像学检查术前均行CT+CTA检查，排除AVM或动脑瘤破裂出血。根据多田公式计算，本组平均小脑血肿量（14.6±3.2）ml。小脑半球出血19例，蚓部出血4例。其中小脑出血破入第四脑室14例，伴有不同程度梗阻性脑积水11例。

1.3手术方法及术后处理：6例在发病后4～6小时进行超早期手术，17例在发病后6～30小时进行手术。我们参照孙树杰教授的方体定位法[1]进行血肿体表定位，颅骨钻孔后，置入硅胶软管行血肿排空术。具体是：1)确定枕部穿刺点根据术前头部CT扫描，确定血肿部位。后颅空间狭小，穿刺点位置一般相对固定：病人向健侧侧卧位，作血肿侧OM线下1cm水平线，再作经过同侧乳突根部与枕外隆突连线中点的垂直线，两线交点为颅骨钻孔点。测量血肿中心至颅骨表面距离，计算穿刺深度，并确定穿刺方向。2）手术在静脉+局麻浸润麻醉完成：以颅骨钻孔点为中心作一长约2.5cm～3cm的纵形切口至枕骨鳞部，双极电凝止血后向两侧撑开切口，穿刺点钻骨孔一个，硬脑膜直视下电凝后用尖刀挑开，避开皮层表面大血管，应用14号硅胶引流管，直视下沿血肿方向进行穿刺。穿刺成功后，用5ml注射器缓慢抽吸血肿,抽吸量为术前计算血肿量的1/4～1/3。然后骨孔填充明胶海绵，缝合皮肤，固定引流管。对昏迷程度较深，有误吸，或术后肺部感染，有低氧血症者，早期行气管切开。对脑室内铸形出血、脑积水病人，在小脑血肿穿刺引流手术前，先留置侧脑室外引流管。3)术后治疗术后保持引流管开放引流。并于术后第一天复查头部CT，确定引流管位置和残余血肿量。如暗红色血肿引流通畅，可不应用尿激酶。如CT提示残留血肿较多，引流不畅，且排除颅内再出血前提下，可经引流管注入“生理盐水3ml+尿液酶2～3万U+地塞米松1mg+庆大霉素1万U”,注药后夹管1h后再开放引流管。反复血肿腔内注药并引流,1～2次/d，持续2-5d。期间动态CT检查，观察血肿变化,及时调整引流管深度及侧孔方向。如脑内血肿<2～3ml，停止应用尿激酶。若血肿基本消失,可拔除引流管（图1-5）。对于侧脑室外引流病人，头颅CT检查示脑脊液循环已通畅,脑室引流液基本变清，夹管24h后,患者无头痛等高颅压表现可拔管。拔管后脑膜刺激征仍明显者行腰穿或腰骶池置管持续外引流治疗。

2结果（图1A-D）

手术时间35～45分钟。手术失血量20～30ml，整个手术过程及围手术期无需输血。本组病例小脑血肿抽吸及引流效果理想，术后意识状况均明显改善，无需去骨瓣减压。11例伴梗阻性脑积水病例，均行侧脑室外引流术。6例行了气管切开术。本组23例患者中，有1例于术后第2天发生再次出血，经延长引流时间至术后第5天，血肿排出后拔管，恢复良好。无术后脑脊液漏及切口感染发生。有2例出现术后交通性脑积水，行V－P分流术后临床治愈出院。住院时间15～43天，平均22天。术后随访3个月，采用GOS分级：5分（恢复良好）18例，4分（轻度残疾）4例，3分（重度残疾）1例，无植物生存及死亡病例。

图1术前头部CT示右侧小脑半球出血，血肿大小4cm×2.5cm，四脑室受压明显（A）；头皮小切口及引流管（B）；术后第2天复查示小脑血肿残存约2-3ml,无再出血，可见骨孔及引流管（C），引流管CT扫描后拔除；术后14天，出院前复查头部CT示原出血区已无血肿，四脑室恢复正常（D）

3讨论

在高血压性脑出血的类型中，小脑出血约占10%[2]。由于颅后窝容积小，小脑出血易引起颅后窝压力迅速增高，压迫脑干，并影响脑脊液循环通路，出现急性梗阻性脑积水。因此，小脑出血发病急、进展快、病情凶险，病死率高达41.7%[3-4]。目前，治疗高血压性小脑出血的主要手术方法是颅后窝开颅血肿清除术。然而，颅后窝开颅手术也具有一些缺点，如：手术操作时间长，创伤较大，手术失血较多，术后再出血等手术并发症较多等。随着微侵袭神经外科的进步，最大限度降低手术创伤并提高手术疗效已成为神经外科手术的未来发展趋势。现在国内有报道采用神经内镜治疗小脑出血的微创手术方法[5]。但神经内镜操作相对繁琐，技术条件要求较高，且病人需全麻，限制了其临床应用。且专用神经内镜器械昂贵、成本高，不利于基层医疗机构推广。近年来，硬通道血肿穿刺技术为基底节区出血的手术治疗带来较大便利，也有将该技术试用于后颅血肿清除的报道[6]。但因体位关系，固定硬通道于后颅多有不便，且穿刺针的深度容易发生变化，从而影响引流效果，并可能因此导致术后再出血。而方体定向软通道技术操作简便，可弥补硬通道技术的不足，术后硅胶引流管可方便地固定于后颅，不会因体位变化影响影响引流效果，也不会因术后脑搏动而导致切割性脑损伤。

小脑血肿微创手术治疗关键在于定位。后颅窝骨板不平且皮肤移动度大，穿刺点移位或方向掌握不准确，可能因此导致手术失败。术前选用骨性标志定位，避免头皮移动所致误差。以乳突、枕外隆突为骨性标志，先标出上矢状窦、横窦及乙状窦的体表投影，画出OM线，以便于确定颅骨钻孔位点。为避免盲目穿刺，我们行头皮切开并枕骨鳞部钻孔，直视下避开静脉窦及皮层表面大血管，沿血肿定位方向进行穿刺，最大限度地提高穿刺的准确性，减轻对脑组织的手术创伤，减小术后再出血的可能性。穿刺方向应准确掌握，穿刺深度以血肿中心至颅骨表面距离为准。穿刺前硅胶管应用丝线结扎，标记深度，以免穿刺过深伤及脑干。术后要动态观察头部CT，必要时调整引流管的侧孔方向及深度（只可向外退出）。如血凝块引流不畅，经引流管注入尿激酶，使残余血肿溶解排出。

术后再出血是术后的重要并发症。微创手术后再出血表现为引流管引流出鲜红色血液，或CT检查发现颅内新的出血灶，或血肿经引流缩小后再扩大。本组中有1例于术后第二天发现术区有再出血，考虑为血压波动较大所致。通过控制血压，延长引流时间，并经引流管应用尿激酶，于术后第5天血肿基本排净后顺利拔除引流管。其后病人恢复良好出院。本组术后再出血率发生较低（1/23）,可能与手术创伤较小，血肿均一次穿刺成功有关。术后在密切观察，动态CT了解颅内情况的前提下，早期适当镇静处理，控制好血压，可能有助于减少术后再出血的发生。再者，术后引流管深度及时调整，保持引流管前端位于血肿的中心部位，避免引流管对正常脑组织尤其是脑干的损伤。血肿大部清除后尽早拔管，减少术后感染的发生率。

脑出血发生后，主要通过以下病理生理过程产生危害[7]：1）血肿本身占位效应：脑组织的移位和变形；2）脑水肿、脑积水（脑脊液循环障碍）；3）血液成份崩解产物的神经毒性作用。因此，及时阻断脑出血后的病理生理过程，是治疗的关键。如病情趋于稳定，手术可在发病6小时左右进行。术前常规行头部CTA检查，以排除颅内AVM或动脉瘤破裂出血。如果病情快速进展，复查CT血肿明显增大，有发展脑疝趋势或已脑疝者，条件允许或病情进展的，可进行超早期手术。本组病例，有6例在发病4～6h内进行超早期手术，术后未发生再出血，其中有4例恢复良好，1例轻残，1例重残。

本组病例术后随访疗效满意，无植物生存及死亡病例。这可能与手术及时解除了血肿占位效应及梗阻性脑积水导致的颅内压升高，脑出血后的病理生理过程被有效阻断，且手术创伤小有关。1例重残病人为左侧小脑半球出血破入脑室，合并梗阻性脑积水，入院后病情迅速恶化，出现呼吸、心跳骤停。复苏后在家属要求下，于发病后4.5小时行了右侧脑室钻孔外引流+小脑血肿置软管排空术，术毕气管切开。术后病人意识障碍程度逐渐减轻，6天后清醒，后期因交通性脑积水而行V-P分流术，遗留严重认知功能障碍出院。我们对小脑出血治疗的体会：1）如果病人神志清醒，病情稳定，出血量<10ml，可保守治疗；2）手术指征包括：小脑半球出血量>10ml；意识障碍进行性加深或出现昏迷；血肿破入四脑室或四脑室受压，脑脊液循环通路受阻；中线部位血肿，易压迫脑干导致意识障碍，或血肿破入四脑室引起梗阻性脑积水，导致颅内压急剧升高，因此宜尽早手术；3）如合并梗阻性脑积水，应先行侧脑室外引流术，然后再行血肿钻孔外引流术，避免因后颅窝减压后出现小脑扁桃体疝；4）意识障碍程度较深患者，出现呼吸困难或低氧血症患者应早期气管切开，以便于呼吸道管理；5）患者术前意识状态是影响预后的主要因素之一。一旦患者出现昏迷，说明已引起了继发性脑干损伤，预后往往较差。且昏迷后由于各项生理功能减弱，容易出现肺炎、电解质紊乱、尿路感染等并发症，严重影响患者神经功能的恢复。因此，手术应争取在脑疝形成前或脑干尚未出现不可逆性损害前实施所以，尽可能在患者意识恶化前实施手术，这是预防术后并发症的关键[8]；6）对已经深昏迷，双瞳孔散大的脑疝晚期病人，我们一般不主张行微创钻孔外引流术。总之，方体定向置软管血肿排空术治疗小脑出血，可明显改善病人生存质量及预后，缩短平均住院时间，是快速、安全、有效的小脑出血手术方法。

参考文献

[1]孙树杰，刘欣，聂志余，等．微创置管吸引术治疗高血压脑出血[J]．急诊医学，2002，4：84—87．

[2]DammannP,AsgariS,BassiouniH,etal.Spontaneouscerebellarhemorrhage—experiencewith57surgicallytreatedpatientsandreviewoftheliterature[J].NeurosurgRev,2011,34(1):77-86.

[3]HillMD,SilverFL.Epidemiologicpredictorsof30-daysurvivalincerebellarhemorrhage[J].JStrokeCerebrovascDis,2001,10(3):118-121.

[4]QureshiAI,MendelowAD,HanleyDF.Intracerebralhaemorrhage[J].Lancet,2009,373(9675):1632-1644.

[5]陈祎招，徐如祥，聂永庚，等.高血压性小脑出血神经内镜微创手术治疗[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2011,16(3):104-106.

[6]蔡小康.微创手术在后颅窝出血中的应用[J].中华全科医学,2011,9(6):893-894.

[7]王维治.神经病学[M]北京:人民卫生出版社,2006:765-773.

[8]NysGM,vanZandvoortMJ,NvanderWorpHB,etal.Earlydepressivesymptomsafterstroke:Neuropsyehologicalcorelatesandlesioncharacteristics[J].NeurolSci,2005,228(1):27-33.