骨质疏松诊断中骨密度检查与X光检查互补必要性

骨质疏松诊断中骨密度检查与X光检查互补必要性

申英姬1郑允硕2

申英姬1郑允硕2（1辽宁大连妇产医院116033；2韩国亚洲大学附属医院000000）

【中图分类号】R816【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0091-05

【摘要】目的确定骨密度检查准确度，与参考单纯X光检查结果做比较。方法研究对象是韩国亚洲大学附属医院骨密度检测室做骨密度检查的20岁以上1082名男女，女性692名（平均年龄55.6岁），男性为390名(平均年龄51.2岁)，首先按骨密度检查结果做诊断，再参考X光检查结果后再次做诊断。骨密度检查仪器为DPExpertXL(Lunar,U.S.A)，本设备测腰椎变异系数是0.61466，LSC是0.017。结合患者的年龄，性别，身长，体重，骨密度检查影像，骨密度结果，T-score（Z-score）做出第一次诊断。所有的研究对象都做脊柱的前后与侧面X光检查。骨密度结果诊断标准是参考WHO诊断标准，并查看是否脊柱骨折，退行性变化，有无artifact等后做比较。结果骨密度检查与参考X光检查结果诊断不一致率为8.87%。骨密度检查第一次诊断结果：骨密度正常412例(38.08%)，骨量减少373例(34.47%)，骨质疏松症199例(18.39%)，伴随骨折的骨质疏松症87例(8.04%)，不能下诊断11例87例(8.04%)。参考X光检查及骨密度做第二次诊断结果：骨密度正常中3.14%有诊断变更，骨质减少症中13.67%有诊断变更，骨质疏松症中16.08%有诊断变更，伴随骨折的骨质疏松症增加了4.06%。第一次检查结果中伴随骨折的骨质疏松症为87例(8.04%)，经过参考X光检查结果为131例(12.10%)。骨折发生部位中第1腰椎最多，是47例，之后为T12,L2,L3,L4,T11,L5,T7顺序。多发性骨折为12例。退行性病变最多为第4腰椎，是226例，之后为L3,L2,L5,L1顺序。两个部位退行性病变为60例，三个部位退行性病变为11例。Artifact种类中空气导致误差最多，190例(17.56%)，金针误差为10例（0.9%）,钙化淋巴腺，结石，手术后内置金属等等引起的误差也可见。结果：全体骨密度检查结果与参考X光检查诊断不一致率为8.87%。骨质疏松症患者骨密度检查中照映剂为常见的artifact，检查前与患者交谈中充分能筛除，但是钙化的淋巴腺，结石，外科手术中内置金属等与脊柱的影响重叠在一起影响结果(6.75%)，尤其金针是多见于高龄患者中，这是能增加T-score检测结果值，参考X光检查时容易分辨。结论骨质疏松诊断不能靠单纯参考骨密度结果做出诊断，应参考全脊柱X光检查结果。

【关键词】骨质疏松症骨密度X光检查退行性病变骨折

在人口老龄化的现今社会上，骨质疏松症是重要的社会问题。随着人口老龄化[1]，不良生活习惯即钙摄入不足，运动过少，吸烟,酗酒，过度减肥而至骨质疏松症患者明显增多，而且在老年人中骨质疏松症引起骨折与死亡率有密切相关，故骨质疏松症的及时，准确诊断及有效治疗方案很重要。骨质疏松症诊疗中优先准确掌握骨质状态。检查骨质状态有很多方法，诊断骨质疏松症影像方式也很多，双能X线吸收法（DXA），单纯X光拍片，全身骨投影，B超，CT，MRI等等。现在最广泛应用是双能X线吸收法（DXA），但是大部分老龄患者中出现骨质增生，小关节退变或硬化，椎间盘狭窄，终板硬化，主动脉钙化等退行性病变，而这些都影像用双能X线吸收法（DXA）正确测定骨量而影像骨密度诊断[2,3,4]。这次研究探讨单纯用双能X线吸收法（DXA）诊断与结合X光拍片结果比较后诊断相比较，确定骨密度监测准确性。

研究对象及方法

于2006年5月至8月，在韩国亚洲大学骨密度检查室测骨密度检查及X光拍片的20岁以上男女患者共1082名，平均年龄54岁，其中女性692名（平均年龄55.6岁），男性390名（平均年龄51.2岁）(Fig1).单纯靠DXA结果做第1次诊断，DXA与X光片结果参考后做第2次诊断。骨密度检查仪是用DPExpertXL(Lunar,U.S.A)，该设备LSC是0.017。参考患者年龄，性别，身长，体重，骨密度DXA影像，骨密度结果值，T-score（Z-score）做第1次诊断。X光拍片检查时拍脊柱前后，侧面影像，有些患者单纯拍脊柱或骨盆。骨质疏松症诊断标准是参考WHO诊断标准5），参考是否伴随骨折，骨质增生，Artifact等后做出诊断。用双能X线吸收法检测腰椎第1,2,3,4前后面，采用腰椎第1,2,3,4T-score（Z-score）平均值，取在双能X线吸收法检测中排除确诊为骨质增生，空气及金针等伪影部位之外的平均值，在股骨头检测中排除ward后做诊断。X光拍片结果中，骨质疏松症骨折是按genant分类，椎体前，中，后任何一个部位高度减少20%以上做为骨折[5]。

结果

单纯参考骨密度检查结果，正常412例（38.08%），骨密度减少373例（34.47%），骨质疏松症199例（18.39%），伴随骨折的骨密度疏松症87例（8.04%）,不能下诊断的11例（1.02%）(Fig3).经过第2次诊断，第1次诊断变更诊断如下：正常中3.14%，骨密度减少13.67%，骨质疏松症中16.08%变更诊断，伴随骨折的骨质疏松症由第1次诊断结果为87例（8.04%），经过第2次诊断确认为131例（12.10%），增加4.06%。双能X线吸收法（DXA）结果与结合X光拍片结果诊断误差8.87%，随着年龄的增加，在女性中比男性中误差率高，尤其是女性年龄大于40岁，男性年龄大于50岁诊断误差率高。(Fig4).20岁以上女性共11例，其中1例变更诊断，诊断误差率高（9.09%），故分析结果中排除。骨折好发部位为第1腰椎47例，之后T12，L2，L3，L4，T11，L5，T7顺序(Fig5)，多发性骨折是12例。1082名研究对象中骨质增生最多为L4，226例，之后L3，L2，L5，L1顺序，第1次诊断中骨质增生320例（29.57%），第2次诊断为401例（37.06%），增加81例。两个脊椎骨质增生为60例，三个脊椎骨质增生为11例(Fig6).这些结果符合应力分布[6,7]。Artifact种类中空气伪影190例（7.56%）最多，金针10例（0.9%），钙化的淋巴腺，结石，骨科手术后遗留钢板，钢钉等高密度金属物也有。

具体病例如下

1.女性，57岁，DXA结果中脊椎影像中未见椎体高度明显变化，但L2骨密度低-0.9，L4T-score与L3T-score相差超1，伴随骨质增生，第1次诊断为骨密度减少，L2伴随空气伪像，L4骨质增生；但是参考X光拍片后轻度退行性椎关节硬化，L1有压缩性骨折，L1及L4前有空气伪影，第2次诊断结果为伴随骨折的骨质疏松症。(Fig7)

2.男性，43岁，DXA检查结果中，L4未见明显椎体高度变化，与骨质增生很难辨别，而力学机制中L4很少发生骨折，第1次诊断为伴随骨质增生的骨质疏松症。但是X光拍片结果L3,L4椎体中间高度明显减少20%以上，故诊断为骨折，第2次诊断为伴随骨折的骨质疏松症，股骨头无菌性坏死(Fig8)。

3.男性，75岁，参考DXA结果第1次诊断，BMD从L1-L4逐渐减少，形态上未见骨折或骨质增生影像，连接的T-score结果差距不超过1，故诊断为单纯骨质增生症，参考X光拍片，T11有脊椎骨折而添骨水泥痕迹，胸椎影像中可见T7,T6骨折可见，并且脊椎腰椎前可见扎金针痕迹，故第2次诊断为伴随骨折的骨质疏松症。(Fig9).

讨论

在临床要精确了解骨质状态，应参考骨密度及脊椎X光拍片结果，年龄，是否伴随其他疾病，骨吸收及骨形成指标，应全面分析。在临床上骨折的30%靠单纯X光拍片被发现[6]，各种脊椎退行性病变使骨密度增高[8,9,10,11]，在高龄妇女中大腿骨骨密度更精确反映骨密度状态[12]，但是，临床上诊断骨质疏松症时，要么单纯做BMD检查，要么单纯拍X拍片，而影响诊断的准确率。于2006年5月至8月，在韩国亚洲大学附属医院做BMD检测患者为1837名，其中755名未做脊柱X光拍片，占全体41.09%，故想了解单纯BMD的准确率，BMD结果与参考X光拍片结果做比较分析。本研究中1082名中诊断误差率为8.87%，故骨质疏松症诊断中，除做BMD检查外有必要做X光检查。

在脊椎中，易患骨折部位为16%胸椎（T1-T10），52%在胸腰椎移行部（T11-L1），32%在腰椎（L2-L4）呈现[13]，但是临床上X光拍片单纯拍腰椎的情况较多，有时腰椎正常也有胸椎骨折的情况，故准确诊断骨质疏松症时有必要拍胸腰椎全体前后面，侧面拍片，而且脊椎中有骨折,但与邻近椎体T-score差距小于1的情况也存在，骨折椎体与有空气伪影套叠而T-score呈现正常的情况也存在，故单纯靠骨密度结果很难判定骨折(Fig7)。Rand等在144名闭经后女性为研究对象，做单纯X光拍片结果中骨质增生45.3%，osteochondrosid21.5%,全体59%受退行性病变影响[14]。EricS等呈报告在50岁以上男性42%伴随骨质增生[15]，故此骨密度结果比正常骨密度状态表现出4%-17%增高[4]。退行性病变的一种即大动脉钙化与脊椎影像重叠而影响检测结果比实际增高的报告[16，17]。2004年杨等在闭经后197名女性调查报告结果，单纯X光检查中81名（41%）有伴随骨折，其中L2最多，之后为L1>T12>L3>T11顺序，而且63%病变退行性病变可见，腰椎骨密度与椎体及膝关节退行性病变变化有正相关关系，反而本研究中脊椎骨折中131例（12.1%），其中多发性骨折8例，退行性病变为37.06%,多发性退行性病变71例。骨折最多发部位为L1（47例），之后T12（27例），与2004年杨等结果不一致，但与1992年Cooper报告结果一致，即L1最多，T12之二。L1，L2骨密度低于L3，L4，可能与后者承重有关。

骨密度检查中造影剂为最常见的伪影。检查前询问病史中与患者沟通中充分排除，但淋巴线管钙化，结石，骨科手术后遗留的金属物等高密度物质与脊椎椎体影像重叠而影响结果（6.75%），金针是韩国高龄患者中常见，单纯X光拍片中可易于鉴别。

结论

全体骨密度检查结果与参考X光检查结果诊断不一致率为8.87%。在女性临近闭经期的40岁以上及在男性中50岁以上人群中诊断误差率高。40岁以上女性及50岁以上男性中除了骨密度检查，还有必要检查整个脊椎前后面，侧面X光拍片。

参考文献

[1]韩国统计厅,死亡原因年报1998.

[2]HirofumiKinoshita,TetsuyaTamaki,TsutomuHashimoto,FumiyoshiKasagi.Factorsinfluencinglumbarspinebonemineraldensityassessmentbydual-energyX-rayabsorptiometry:Comparisonwithlumbarspinalradiogram.JOrthopSci1998:3;3-9.

[3]MollyT.Vogt,DavidA.Rubin,RiaSanValentin,LisaPalermo,JamesD.Kang,WilliamF.DonaldsonIII,etal.DegenerativeLumbarListhesisandBoneMineralDensityinElderlyWomen:thestudyofosteoporoticfractures.Spine1999;24(23):2536-2541.

[4]HospitaldasClinicas,FacultyofMedicineSciences,UniversidadeEstadualdeCampinas,Campinas,Brazil.Impactofdegenerativeradiographicabnormalitiesandvertebralfracturesonspinalbonedensityofwomenwithosteoporosis.SaoPauloMedJ/RevPaulMed2002;120(1):9-12.

[5]ISCDBoneDensitometryCourseClinicianTrackSyllabus:TheInternatioalSocietyForClinicalDensitometry,2003;February24:Version5.3.

[6]CyrusCooper,ElizabethJ.Atkinson,W.MichaelO’fallon,L.JosephMeltonIII.IncidenceofClinicallyDiagnosedVertebralFractures:APopulation-BasedStudyinRochester,Minnesota,1985-1989.Journalofboneandmineralresearch.1992;Vol7:221-227.

[7]杨益焕等.脊柱及膝关节退行性病变与腰椎骨密度相关关系.大韩骨代谢学志2004;vol11:167-172.

[8]T,Rand,B.Schneider,S.Grampp,P.Wunderbaldinger,H.Migsffs,H.Imhof.InfluenceofosteophyticsizeonbonemineraldensitymeasuredbydualX-rayabsorptiometry.ActaRadiologicaDiagnosis1987;18:210-213.

[9]I.R.Reid,M.C.Evans,R.Ames,D.J.Wattie.TheInfluenceofOsteophytesandAorticCalcificationonSpinalMineralDensityinPostmenopausalWomen.JCEM1991;Vol72:1372-1374.

[10]W.Yu,C.-C.Glüer,T.Fuerst.S.Grammpp,J.Li,Y.LU,etal.InfluenceofDegenerativeJointDiseaseonSpinalBoneMineralMeasurementsinPostmenopausalWomen.CalcifTissueInt.1995;57:169-174.

[11]S.Jaovisidha,D.J.Sartoris,E.M.E.Martin,M.DeMaeseneer,S.M.Szollar,L.J.Deftos.InfluenceofspondylopathyonBoneDensitometryUsingDualEnergyX-rayAbsorptiometry.CalcifTissueInt.1997;60:424-429.

[12]ShigyukiMuraki,SeizoYamamoto,HideakiIshibashi,ToshiyukiHoriuchi,TakayukiHosoi,HajimeOrimo,etal.Impactofdegenerativespinaldiseasesonbonemineraldensityofthelumbarspineinelderlywomen.OsteoporosisInt.2004;15:724-728.

[13]StanleyD.Gertzbein.scoliosisresearchsociety:Multicenterspinefracturestudy.Spine1992;17:528-540.

[14]ThRand,G.Seidl,F.kainberger,A.Resch,K.Hittmair,B.Schneider,etal.ImpactofSpinalDegenerativeChangesontheEvaluationofBoneMineralDensitywithDualEnergyX-RayAbsorptiometry(DXA).CalcifTissueInt.1997;60:430-433.

[15]EricS.Orwoll,SheliaK.Oviatt,ThomasMann.Theimpactofosteophyticandvascularcalcificationsonvertebralmineraldensitymeasurementsinmen.JCEM1990;Vol70:1202-1207.

[16]B.Kr?Lner,B.Berthelsen,S.PorsNielsen.Assessmentofvertebralosteopenia:comparisonofspinalradiographyanddual-photonabsorptiometry.ActaRadiologicaDiagnosis1982;23:517-521.

[17]崔熊焕等.大动脉钙化与用3D-QCT检测骨密度连贯性.大韩骨质疏松症学志2003;第1卷第1号:31-39.

Fig1.研究对象

Fig2.第1次诊断结果

Fig3.第2次诊断结果

Fig4.年龄及性别有关诊断不同一率

Fig5.压缩性骨折

Fig6.退行性病变

Fig7.Case1:第1次诊断:osteopenia.

L2gasartifactissuspected.

L4degenerativechangesisobserved.

X-ray:Milddegenerativespondylosis.CompressionfractureisseenatL1.

第2次诊断:osteoporosiswithfracture.

L1compressionfractureisobserved.

L1,L4gasartifactareobserved.

L4degenerativechangesisobserved.

Fig8.Case2:第1次诊断:Osteoporosis

Avascularnecrosisoffemurheadsuspected.

L4degenerativechangessuspected.

X-ray:compressionfractureisseenatL3,L4

第2次诊断:osteoporosiswithfracture

L3,L4compressionfractureareobserved.

Avascularnecrosisoffemurheadissuspected.

Fig9.Case3:第1次诊断:osteoporosis

金针artifactisobserved.

X-ray:diffuseosteoporosis.

compressionfractureareseenatT11,T7,T6

vertabralbodies.s/pvertebroplastyonT11.

第2次诊断:osteoporosiswithfracture(T11)

s/pvertebroplastyonT11.

compressionfractureisobservedonX-ray.

金针artifactisobserved.

金针是一种韩医疗法，做很细的针