表格式护理文件书写中常见问题分析及对策

表格式护理文件书写中常见问题分析及对策

王桂琴刘春花刘桂萍

王桂琴刘春花刘桂萍（通化市第二人民医院质检科吉林通化134003）

【摘要】目的分析表格式护理文件中存在的缺陷，探讨提高表格式护理文件书写质量的方法。方法抽查终末护理病案4795份，对表格式护理文件书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果表格式护理文件中存在缺陷686件次。结论分析表格式护理文件中存在缺陷的原因：护理人员对表格式护理文件的规范化书写的重要性认识不足、对《病历书写基本规范》掌握不透；年轻护士专业理论水平低；护士责任心不强，法律意识差，环节质控不到位。并针对原因提出提高护理人员对护理文件书写质量的具体对策。

【关键词】表格式护理文件缺陷对策

从2010年4月至2012年6月，质检科共抽查终末病历4795分,对护理文件书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果患者护理文件中存在缺陷686件次,现分析如下。

1.常见问题

1.1体温单

1.1.1入院时间不能精确到“分”。入院时间是整数时，如为“5”时，在体温单上标志时，记录者就容易忽略掉“零”分，只写“5时”。

1.1.2代表体温的蓝“×”和代表脉搏的红“?”画得不规范，同一页中大小也不一致。缘于护士画得不认真及管理者检查力度不够。

1.1.3手术后日期排得不够14天。手术后日期要求用红笔从术后的第二天开始排到第十五天.共14天，而护士往往在体温单换页时就忘记了继续排手术日期。

1.1.4漏填的项目：按医嘱要求监测的血压、液体出入量及体温。发热的病人要求测量体温4次/日.体温连续3天正常方可改为1次/日，而临床上经常只画了两天就改了，或者是上午10时的体温漏画了。也有的是测体温时病人不在病房，病人回来后护士没有给及时补测。

1.2医嘱单

1.2.1抢救医嘱执行时间超过5分钟。本院《细则》规定，急检医嘱执行时间不能超过5分钟，抢救医嘱执行时间错后1分钟，而护士由于缺乏“急”这一观念，执行时就按常规医嘱错后10分钟执行，这给医疗纠纷的发生埋下了隐患。

1.2.2医嘱漏执行60处。一些长期或临时医嘱一直到病人出院了，都没有护士执行签名。这种情况多发生在住院患者多，床位周转率比较高的科室。原因分析：未按照工作流程完成工作。实习医生在下医嘱时没有按规定找带教老师签字，而执行护士看到医生未签字，按规定也未签字，但在医生的催促下先去执行医嘱，回来后大家都忘记签字了；患者出院时，质检医生和质检护士都未认真检查病历，护士长在终末质控中也未发现问题，导致这样的问题连续发生。

1.2.3“试敏药物”试敏后进行肌肉注射的时间晚于静脉输液的时间。医生懒得下2次医嘱，而护士在签字执行医嘱时往往也不按工作流程来，病人一旦发生过敏反应，就给医疗纠纷的发生提供了一个不利的证据。

1.3评估单及告知单。包括患者入院护理评估单、住院患者压疮评估单、跌倒评估单、各种侵入性操作告知单、健康宣教单等。容易出现的问题是病人新入院时心理方面的评估不到位，卧床病人漏填压疮评估单，无跌倒评估单及防跌倒护理措施评估单。护理人员对卧床病人评估意识差，对出院压疮的可能性认识不足，不能按照《临床护理实践指南》的要求科学地评估病人。告知不到位，护士未能将操作的目的、风险因素告知患者和家属，特殊治疗、护理、检查未征得患者的同意，未履行签字手续。

1.4科室间患者交接单。按照《综合医院等级评审标准》要求，患者转科时科室之间要有交接单，我们为了保证护理安全，设计了危重患者转科交接单、一般患者转科交接单、手术室与病房患者交接单、病房与ICU患者交接单，这些交接单能够规范护士操作，使患者在转科时，护士能完成患者、物品、病情、用药等床边交接，无误后签字确认，减少了环节安全隐患。但有些护士在交接完病人后漏在交接单上签字，还有的护士未按程序工作，未完成床边交接。

1.5手术清点记录。术前与术后所用敷料数量不符。要求由巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。要求术前与术后用的器械或纱布数量要相符。由于器械护士填写时疏忽，把术中加的器械或纱布漏填在单子上，致使本错误发生。这在护理记录中是比较严重的，是原则性的过失。

1.6病危（病重）患者护理记录单

1.6.1字迹太潦草，难以辨认。因个人习惯、笔迹的不同及记录时的急缓情况等原因，致使护理记录中的字迹潦草得使人难以辨认，很不规范。

1.6.2不能每日制定护理计划。护理计划是根据病人的病情、医疗方案而为病人制定出的具体的护理方案，以保证医疗、护理工作的正常进行，达到临床治疗护理的效果。这要求每天根据病人疾病的转归情况进行调整，而护理人员往往忽略了这一点，不能每天按护理程序评估病人，重新修订护理计划，致使许多护理计划没有实施。

1.6.3修改方式不正确。要求护士在书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，但护士往往有保持书面整洁性的心理因素，用刀片刮，使医疗文件的真实性大打折扣。

1.6.4表格式护理记录单不能涵盖所有的专科疾病特点，有些用数字、符号等不能描述的内容，可结合文字描述，但护士往往忽视了这一点，表格上没有的就不再描述，遗漏了专科病情观察的内容。

1.6.5记录带主观性的描述，缺乏客观性、连贯性。护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示；护理记录只记录本班内出现的问题及病情变化，采取相应的护理措施后，不再追踪记录实施措施后的效果；或对上一班提出的护理问题无跟踪观察。

1.6.6护士与医生在采集病人病史，评估病情时，因询问方式、时间、地点的不同，患者可有不相同的描述，致使医生和护士在记录中可能存在矛盾的现象。如果发生医疗纠纷，就成为最为不利的证据。

2防范对策

2.1加强法律知识学习，提高法律意识。护士工作忙碌而琐碎，致使许多护士工作中的法律意识不强，而广大人民群众的法律意识不断提高，加之社会上对医护人员的不信任因素，使得我们必须在严谨，求实的工作中，学会保护自己。多年来我们坚持在护士业务大课上学习《护理风险防范》的相关案例，学习《护士条例》等与护理人员关系密切的法律知识，修订各种工作标准，使护士成为一个会运用法律保护自己的专业人员。

2.2提高护理人员自身素质和业务水平。加强院、科两级专业理论培训，使护士学会运用护理程序来解决问题，即要学会对患者进行评估、诊断、计划、实施、评价，从而形成科学的工作作风。工作中严格要求自己，练好过硬的技术业务基本功，提高分析问题、解决问题的能力，熟练掌握《细则》要求。

2.3以务实态度书写表格式护理文件。表格式护理文件，目的在于让护士把时间花在观察病情、分析护理问题上。表格式护理文件内容采用图表式，简单易填写，彻底让护士从记录中解脱出来，把时间花在患者身上，使护理服务真正以患者的需要为中心。做了什么就写什么，但最重要的还是应根据病情变化及时记录，将护理程序贯穿于护理工作的始终。

2.4履行告知的义务知情同意是医疗护理侵权行为的必要免责条件，是医疗护理行为合法性的前提［1］。所以，护士应将每一项操作的目的、风险因素告知患者和家属，特殊治疗、护理、检查应征得患者的同意，必要时履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。

2.5加强护理文件环节检查的力度，科室要发挥质量检查员的作用，每周随机抽查护理文件书写情况，护士长每周至少检查2次，发现问题，及时反馈在护理质量持续改进记录本上，督促护士及时改正不足。护理部随机到临床抽查表格式护理文件的书写质量，发现问题及时督导、纠偏，给出解决方案，通过PDCA循环，使表格式护理文件质量不断提升，对于共性的问题，在护理质量分析会上提出，研究解决方案并实施。

2.6制定科室出科病案管理流程。护士长在把握好环节质控的同时，要把好终末质控关。很多问题在病案出科前，通过认真的检查和复核是能够被检查出来的，但往往因为科室没有一个规范的出科病案管理流程，使医生、护士在出院病案书写和管理中随意性比较强，致使出科前的检查不到位，使缺陷一直延续到出病历出科后。

参考文献

[1]扬绍珍．护理人员履行告知的义务的探讨[J].中国实用护理杂志，2004；20（1A）.