呼吸机相关性肺炎防治进展

呼吸机相关性肺炎防治进展

王晓宏

王晓宏(辽宁本溪市中心医院117000)

【摘要】呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU常见且难治的院内感染，也是机械通气患者死亡的重要原因，其防治是重症医学工作的重点和难点。本文对VAP的发病机制、危险因素和防治研究进展进行综述。

【关键词】呼吸机相关性肺炎发病机制危险因素预防治疗文献综述

【中图分类号】R608【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）08-0276-02

1.概述

呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是ICU常见且难治的院内感染，据欧美国家报道，其发生率为9%～68%，病死率为30%～70%。VAP的发生往往提示患者住院时间的延长、经济负担的加重、治疗难度的增加以及病死率的增高。目前，VAP已成为机械通气患者死亡的重要原因，其防治是重症医学工作的重点和难点。本文就VAP的发病机制、危险因素和近年来VAP预防、治疗方面的相关研究进展进行综述。1VAP的发病机制及危险因素VAP的发病，可归纳为病原菌侵袭机会增多和宿主免疫防御机制减弱两方面的原因。前者如气管插管、气管切开所致呼吸道防御屏障的破坏，定植于口咽部病原体的误吸达远端支气管，呼吸机环路的污染以及医护人员所致的交叉感染等;后者如全身免疫机能受损，胃肠道菌群移位，气囊上滞留物的移行，细菌生物被膜的形成，抗生素的滥用等。Pawar等[1]对VAP发生的危险因素进行单变量分析统计，主要有急诊手术、慢性阻塞性肺疾病、重新插管、激素治疗、主动脉球囊反搏、肠内营养、气管造口、应激状态、年龄、APACHEⅡ评分、预防性抗生素治疗以及间歇性正压通气(IPPV)时间。多变量分析统计显示，仅有IPPV时间和激素治疗为VAP的独立预测因素。Iribarren等[2]研究探讨了年龄、性别、APACHEⅡ评分、相关疾病的发生、入组时低血压、昏迷、住院时间、机械通气时间、急诊插管、再插管、先前使用过抗生素以及耐药菌的存在等因素是否增加了VAP的死亡风险。经多变量统计分析显示，鼻胃管的使用、ICU住院时间的延长以及性别为男性均与VAP死亡率增加有关。此外，Agbaht等[3]进行的一项前瞻性研究发现，合并有菌血症的VAP患者，尤其是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)所致者，较未发生菌血症的VAP患者，死亡风险增加(HR=2.55，95%CI=1.25～5.23，P=0.01)。但对多药耐药(MDR)菌是否是影响VAP预后的危险因素，仍然没有定论。2VAP的治疗进展根据“塔拉戈纳策略”所达成的共识，对VAP的治疗主张为:(1)抗生素治疗应尽早开始;(2)基于局部状况和药代动力学的足够剂量和个体化用药;(3)选择具有良好肺穿透性的抗生素;(4)先用强力广谱抗生素，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及时换用针对性的窄谱抗生素，即降阶梯治疗。

2.治疗

2.1初始治疗

抗菌药物的正确选用是VAP治疗的关键。临床上根据诊断过程将VAP的抗生素用药大致分为两个阶段:病原菌尚不明确时的经验性治疗阶段和病原菌明确后的针对性治疗阶段。初始经验性治疗的开始时间与患者预后密切相关。Iregui等［4］的研究发现，延迟初始抗菌治疗［诊断VAP后(28.6±5.8)h］与及时初始抗菌治疗［诊断VAP后(12.5±4.2)h］相比，VAP病死率明显增加(69.7%vs28.4%，P＜0.001)。Luna等［5］对76名VAP患者的研究发现，及时行初始抗菌治疗与延迟行初始抗菌治疗相比，患者病死率显著下降(P＜0.05)，而接受不适当的初始抗菌治疗患者，病死率高达75.0%。

2.2抗菌药物的合理应用

早发性及轻中度VAP患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MRSA、肠杆菌科细菌等，可选用第2代或非抗假单胞菌的头孢菌素类药物，或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂，或喹诺酮类，若β内酰胺类过敏，可选用克林霉素加氨曲南。迟发性及重度VAP患者除上述病原体外还常见铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌等多种耐药菌，建议使用抗假单胞菌喹诺酮类，或氨基糖苷类加下列药物之一:抗假单胞菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他定、头孢吡肟)、碳青霉烯类、单酰胺类。若怀疑为MRSA感染，可加用糖肽类抗生素。对存在MDR菌感染危险因素的患者，由于常见的病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌、产超广谱β内酰胺酶的大肠杆菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选用抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他定)、碳青霉烯类(亚安培南、美罗培南)，或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)，同时加用1种抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素，或妥布霉素);如怀疑MRSA，可加用利奈唑烷或万古霉素。对无MDR菌感染危险因素的患者，建议应用窄谱的抗生素(如头孢曲松、氟喹诺酮、氨苄西林/舒巴坦、厄他培南)治疗。

2.3降阶梯治疗

初始的经验性治疗需覆盖所有的可能致病菌，多选用广谱抗菌药物，但强效广谱抗菌药物联合治疗方法不宜长期使用，48～72h后必须参考病原学结果和患者对治疗的反应进行调整，改为相对窄谱的抗菌药物治疗，即为降阶梯治疗。根据细菌培养及药敏鉴定结果，由初始的经验性抗菌治疗，调整为针对性抗菌治疗，也是VAP最理想的治疗模式。可以有效避免治疗过度，减少抗菌药物的滥用，降低细菌耐药的几率及缩短疗程。针对广谱抗菌药物缩减为窄谱是否影响对VAP的疗效这一问题，Joffe等［6］研究发现，在细菌培养阳性的VAP患者中，接受针对性抗菌治疗的患者比未接受针对性抗菌治疗者生存时间和脱离广谱抗菌药物的时间均延长;对细菌培养阴性的VAP患者，需多次取样培养，直至明确病原微生物的存在。但接受针对性抗菌治疗的患者比未接受针对性抗菌治疗者，同样存在生存时间和脱离广谱抗菌药物的时间延长，且机械通气时间缩短。可见针对性抗菌治疗在减少用药的同时，并未对VAP的治疗产生不利影响。关于抗菌药物使用的持续时间，Chastre等[7]验证了降阶梯治疗VAP短程疗法的安全性。排除致病菌为非发酵类革兰阴性菌，8d和15d抗菌治疗组在病死率、机械通气时间、ICU住院时间等方面均无显著差别。但对铜绿假单胞菌或不动杆菌所引起的VAP，仅接受8d短程疗法，疾病易复发。故建议临床工作中，对有效的抗菌治疗，疗程可缩短为8d，但对感染持续存在或病原菌为MDR菌者，疗程可延长至15d。对临床表现疑似VAP但72h防污染标本毛刷、支气管肺泡灌洗采样培养结果为阴性的患者，如症状有好转，可停止抗菌治疗。

3.VAP的预防措施

对VAP的预防，主要分为两个方面:以循证临床实践指南(EBPG)为指导的预防措施和以装置技术改进为基础的预防措施。

3.1EBPG

EBPG的制定[3]，结合了美国胸科学会(ATS)和美国传染病学会(IDSA)对VAP预防的建议，同时还参考了健康改善协会(IHI)制定的呼吸机治疗组套的相关内容，主要措施有:半卧位体位、减少镇静剂的使用、预防消化性溃疡的发生、加强口腔护理、严格无菌操作以及加强医务人员手卫生等。

3.2技术及装置调整

3.2.1声门下分泌物引流采用声门下可吸引气管导管间断或持续吸引气道分泌物，有助于减少VAP的发生。但该措施目前仍存在一定争议，且持续吸引易造成局部支气管黏膜的损伤，使用受到一定的限制。

3.2.2呼吸环路及相关设备的管理以往认为呼吸

环路应至少每天更换1次。但近期研究发现减少环路的更换频率并未影响病原微生物在环路中的定植，亦不会影响VAP的发生率，建议每周更换1次。另外，以往认为闭合吸引导管可有效清除气管导管和气管内的分泌物，而开放吸引导管易受到周围环境的影响，但无充分证据说明闭合吸引导管优于开放式。

3.2.3新型抗菌气管导管的研制抗菌气管导管的应用旨在减少气管导管、呼吸机环路及气管内病原菌的定植，减少生物膜的形成，从而降低VAP的发生率。有试验证明表面覆银的气管插管能显著减少VAP的发生。此外，大多数的气管插管气囊为高容低压，新一代超薄型的气囊采用聚氨酯为材料，充气后与气管贴合紧密，能有效防止分泌物漏入下呼吸道。由高容低压状态向低容低压转变，也是新型气囊的研制方向。

4小结

早期正确的经验性抗生素应用，同时根据病原学诊断结果及患者对治疗的反应，采取降阶梯治疗并维持适当时间，能够改善接受机械通气患者的预后，减少耐药的发生，从而取得VAP的最优化治疗效果。相对于VAP的治疗，如何加强VAP的预防，从某种程度上说，其重要性更应得到广大医护人员的认识和重视。

参考文献

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