结核性脑膜炎－脑积水1例

结核性脑膜炎－脑积水1例

李勇

李勇（吉林延边大学医院神经外科133000)

【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0201-01

患者男,28岁。头痛，午后发热10天主诉就诊，体温38℃，颈强三横指，血常规正常，PPD试验（＋），血沉4mm/h，CSF病原体检测：HSV-1（－），EBV（－），革兰氏抗酸（－），TB-Ab（－），ICP＞400mmH202,蛋白4321mg/L,细胞数1000个/mm3,氯化物115mmol/L,中性32%,单核68%,CT检查示脑积水,因脑脊液蛋白较高,暂给与侧脑室外引流,给与4联抗结核药物常规治疗，1个月后脑脊液化验蛋白＜100mg/L后给与V-P分流术，术后脑脊液蛋白含量逐渐升高，最高时达＞3560mg/L。住院治疗1个月出院。出院后继续口服抗结核药物。术后3个月病人突发头痛，继而神志呈浅昏迷，腰穿ICP＞400mmH202，脑CT示脑积水复发。经探查见分流管堵塞，拔除分流管外引流15天后，脑脊液化验蛋白达65mg/L，行原分流对侧脑室V-P分流术。术后脑脊液化验示蛋白含量及细胞数逐渐升高，最高达4564mg/L，细胞数达1000个/mm3，午后发热，体温达38℃左右，病程中病人持续给与抗结核治疗。术后7天开始鞘内注入异烟肼＋丁胺卡那＋地塞米松＋糜蛋白酶/一周2次,病人体温有所下降，但时有高达38℃以上,细胞数＜60个mm3，ICP＜100mmH202，术后3个月发现腔隙性脑梗塞，有轻度的肢体活动障碍，但无脑积水。

讨论结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，亚洲发病率为110～165/10万人，近10%的结核患者CNS受累，结核性脑膜炎主要以年轻人发病率较高，并且同时合并有脑积水、脑肿胀、脑实质内的多发腔隙性脑梗塞，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。结核性脑膜炎常有10～20天的前驱症状，如精神有振、全身无力、食欲减退、情绪不安、低热、恶心呕吐等，体温多在38℃。当前国内外学者都提倡短程化疗，具有疗程短、疗效高，以异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）为主要短程化疗方案，6个月疗程的短化已被普遍公认的标准疗程。应用2S（或E）HRZ/4HR、2S（或E）HRZ/4H3R3、9HRE方案治疗，复治病人可选用敏感药物或二线药物治疗，疗程以8～10个月为宜。经文摘介绍左氧氟沙星、丁胺卡那能通过血脑屏障抑制结核杆菌，并且应用脱水药物甘露醇之后药物易于通过血脑屏障。本病例用药经验：利福霉素0.5/Bipgtt、对氨基水杨酸10/Qpgtt、异烟肼0.9/Qpgtt、链霉素0.5/Bipgtt、左氧氟沙星0.3/Bipgtt、利福平0.6/QdPo、比秦酰胺2.0/QdPo、乙胺丁醇300mg/QdPo、鞘内注入异烟肼100mg＋丁胺卡那20mg＋地塞米松2.5mg＋糜蛋白酶4KU/一周2次。