成人肱骨近端骨折临床手术治疗研究

成人肱骨近端骨折临床手术治疗研究

王天皓

王天皓(瓦房店市中医医院116300)

【摘要】本文通过对57例有手术指征的肱骨近端骨折患者分别采用螺钉和普通解剖钢板(普通解剖钢板组，n=38)或肱骨近端锁定钢板(锁定钢板组，n=19)治疗，同时植骨，比较了两种手术方式的治疗效果。结论肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效确切，适应证相对较广。

【关键词】骨折治疗手术锁定钢板

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）49-0122-01

一、资料与方法

1、一般资料

2011年3月至2013年11月在我院采用螺钉和解剖钢板或LPHP治疗肱骨近端骨折57例。骨折类型根据Neer分型：Ⅱ型骨折23例，Ⅲ型32例，Ⅳ型2例。其中合并肩关节脱位3例，受伤至手术时间1．5～7天，平均2.5天。普通解剖钢板组38例，男20例，女18例；年龄21～81岁，受伤原因：车祸伤15例，摔伤19例，坠落伤4例；锁定钢板组19例，男9例，女10例，年龄29～84岁。受伤原因：车祸伤9例，摔伤10例，其中合并肩关节脱位3例。

2、治疗方法

2.1臂丛神经阻滞麻醉或全麻，取仰卧位，肩关节前侧入路，经三角肌、胸大肌间沟进入，将头静脉连胸大肌一起牵向内侧，三角肌牵向外侧，充分显露骨折断端，并检查肩袖损伤情况，直视下牵引并用复位钳夹住肱骨干部近端对肱骨干骺端远端闭合复位，尽量避免切开关节囊，克氏针暂时固定，骨缺损或骨质疏松明显者取髂骨支撑植骨。

2.2选用适当长度的解剖型钢板置于大结节顶点下5mm，结节间沟后缘10mm。先用1枚直径3.5mm皮质钉将钢板固定于肱骨干，安装导向器向肱骨头固定锁定螺钉至少3枚，螺钉头位于肱骨头关节面下0.5～1cm，不可使螺钉穿出肱骨头关节面。大、小结节骨折块及肩袖损伤可使用不可吸收线经钢板上的小孔缝合固定。肱骨干部超骨折线至少2～3枚螺钉固定，螺钉尽量避开骨折线，不可离骨折线太近，以免应力遮挡，钢板断裂。

2.3选用普通解剖钢板先塑形后置于肱骨的外侧面，把肱骨头、结节部骨折块和肱骨干固定在一起，粉碎性骨折及骨折块比较多时，先用克氏针暂时固定，骨干部选用皮质骨螺钉固定，头部则用松质骨螺钉固定，并保证头部有3～4枚螺钉固定。外侧皮质打孔不穿头部关节面，螺钉长短可根据测深器顺孔道顶入到肱骨头关节面下测量，不可使螺钉穿出肱骨头关节面。未在钢板固定处的较大骨折块可用螺钉固定，钢板上端不可过高，避免产生肩峰撞击征。术中骨缺损给予植骨，肩袖损伤同期修补。

2.4术中用C型臂X射线机配合复位固定，从多个角度检查螺钉长短，以确保螺钉不穿出关节面。手术务求达到解剖复位，牢固固定，对有肩袖损伤者作同期修复。术毕肩关节被动外展、上举活动检查有无撞击征或异常活动。伤口冲洗、置引流管引流，关闭伤口。

3、术后处理

术后24～48小时拔除引流管，抗生素使用1～3天。术后患肢悬吊，术后第1天即开始进行肩关节前屈和外旋被动功能锻炼，术后第10天做钟摆式锻炼，术后2周开始加大活动量，术后3周增加被动内收、内旋锻炼，6周后X射线片证实有骨痂出现，即可行外展和上举主动功能锻炼。

二、结果

1、两组治疗效果

两组优良率比较差异有统计学意义(χ2=4.27，P＜0.05)，见表1。

表1两组治疗效果比较

治愈显效有效无效有效率(%)

锁定钢板组(n=19)1441094.7

普通解剖钢板组(n=38)15108565.8

2、两组术后并发症情况

锁定钢板组术后疼痛6例，无感染、断钉断板、肩峰撞击的发生。普通解剖钢板组术后疼痛5例。两组均未发生肱骨头坏死。

三、讨论

肱骨近端骨折的主要目标为恢复肩关节的正常功能，所以首先要求争取骨折的解剖复位，坚强内固定，同时要保持肩袖完整和不破坏肱骨头的血运及防止进一步破坏，提供早期功能锻炼，减少术后并发症。根据Neer肱骨近端骨折分类，对于一部分骨折稳定的两部分骨折多采用保守治疗；对于不稳定的两部分肱骨外科颈骨折(骨折移位＞1cm、成角＞45°、肱骨干向内移位经闭合复位无效者)，三和四部分骨折，大多数主张手术治疗。三部分骨折手术治疗效果明显超过保守治疗，常采用切开复位钢板内固定，以获得解剖复位，早期功能锻炼的目的。四部分骨折由于粉碎严重，常合并骨质疏松，治疗争议较多，有的学者主张行切开复位内固定，而有的学者主张Ⅰ期行肩关节置换。笔者对于Ⅳ型骨折争取钢板内固定，Ⅱ期肱骨头坏死或明显影响肩关节功能的患者做人工关节置换手术。

手术治疗注意事项：①由于骨折断端的挤压，肱骨近端骨折复位后会留有明显的骨缺损，以内侧为多，必须进行植骨治疗。观察到骨缺损的情况，为了保证骨折端的接触，防止骨丢失而造成的延迟愈合，以及术后内侧塌陷，颈干角丢失，多需取自体髂骨或人工骨进行植骨。特别注意的是植骨量一定要足够，并且在老年病例手术中，由于骨质疏松，压缩后的骨缺损更大，建议采用块状骨加松质骨联合植骨的方式，据缺损大小取块状髂骨，植入缺损，再用松质骨填紧。②术中尽量保留附着肱骨头四周的关节囊及与骨片相连的骨膜，有利于供血，术后愈合快。③切断三角肌的部分止点在钢板固定后应进行缝合，以免术后出现肩关节不稳，有肩袖损伤的一定要修复。④术中注重避免引起腋神经及桡神经的继发性损伤。术中暴露需要切断三角肌时，可将起止点处或稍下约3cm自锁骨上剥离，直到肩峰的前下方，在此部位不致损伤腋神经，如超过5～6cm则有损伤的可能；应避免使大部分三角肌纤维与腋神经失去联结而萎缩。⑤肱骨头复位，肱骨头常不需完全显露，对于肱骨头骨折因易旋转不易固定，术中可将肱骨头先钻入一枚克氏针，利用杠杆原理转动，使肱骨头复位，并控制转动，保持肱骨头后倾150°。使骨折端达到或接近解剖复位。⑥术中在采用钢板固定时，根据骨折的情况，选用不同外形的钢板及螺钉，普通钢板需术前塑形，注重支撑钢板螺钉固定要对骨折块做到切实有效。术中钢板应安置在前外侧，钢板上端不宜超过肱骨头软骨面及肱骨大结节上界，以免造成撞击综合征。同样旋入肱骨头之螺钉不宜越过肱骨头软骨面，以免影响关节活动。骨折复位过程中应以肱二头肌长头腱为标志，恢复结节间沟平滑，置放内固定物时应避免阻碍肱二头肌腱滑动和肩关节活动而影响肩关节功能。螺钉不要误入骨折线，使固定强度大大减低，钢板容易断裂。

参考文献

[1]周中，江宁，黄海涛，朱亚亮.锁定钢板治疗老年肱骨近端不稳定骨折[J].实用骨科杂志.2010(05)

[2]王桂仁，季祝永，许立华，徐骥，李航.解剖型锁定钢板治疗肱骨近端不稳定性骨折15例[J].哈尔滨医药.2012(06)