急性肾小球肾炎患者的检验诊断

急性肾小球肾炎患者的检验诊断

杨金新

杨金新（黑龙江省大庆市油田总医院检验科163001）

【中图分类号】R692.3+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0186-02

急性肾小球肾炎(AGN)常简称急性肾炎。广义上系指一组病因及发病机制不一，但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和一过性肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病。这是一组临床综合征，故也称为急性肾炎综合征。

1临床表现

临床表现可从无症状性血尿(大约50%)和轻度蛋白尿至典型的急性肾炎综合征表现，出现肉眼或镜下血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压和肾功能不全。

1.1前驱感染和潜伏期前驱期表现急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热、脓疱病、疖肿等。前驱感染至急性肾炎发病之间存在潜伏期，呼吸道感染引起的潜伏期约10d(1～3周)，短的可为1周，也可长达3～4周。一般说来咽部链球菌感染引起的急性肾炎潜伏期较皮肤感染后短，皮肤感染引起者平均为20d(2～4周)，急性感染症状减轻或消退后才出现肾炎症状。

1.2典型病例的临床表现前驱链球菌感染后经1～3周潜伏期后，急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及不同程度的肾功能损害。

(1)水肿：常为疾病初起的临床表现。典型表现为晨起眼睑水肿，呈“肾炎面容”。重者可波及全身，少数患者可伴胸腔积液、腹水；轻者仅体重增加，肢体有胀满感。

(2)尿异常：血尿常为起病的第一个症状，几乎每例患者都有镜下血尿，但轻重不等。半数患者有肉眼血尿，尿色可呈洗肉水样、棕红色或鲜红色等，但无血凝块。肉眼血尿持续时间不长，数天至1～2周后即转为镜下血尿，少数持续3～4周，也可因感染、劳累而反复发作。镜下血尿持续1～3个月，少数延续半年或更久，但绝大多数可恢复正常。

约95%的病例有蛋白尿，为非选择性蛋白尿，常为轻、中度，不到20%的患者尿蛋白在3.5g/d以上，甚至表现为肾病综合征。一般病后2～3周尿蛋白转为少量或微量，2～3个月多消失，持续性蛋白尿常预示急性肾炎转变为慢性。

在早期，一患者尿量减少，24h尿量常在400～700ml左右，持续1～2周后逐渐增加。少尿时，往往存在氮质血症，当尿量增加时，肾功能恢复。

(3)高血压：见于80%左右的病例，一般为轻或中度增高，血压波动较大，可呈一过性。大多于1～2周后，尿量增多，血压降至正常，若持续不降应考虑慢性肾炎急性发作的可能。偶见严重高血压，并可伴有视网膜出血、渗出，视乳头水肿或高血压脑病。

出现上述症状的同时，患者常有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、头痛、头晕、腰酸痛、精神差、心悸气促，甚至发生抽搐。部分患者先驱感染没有控制，则可有发热发生，体温一般38℃左右。

2检验诊断

急性肾小球肾炎的临床诊断常依赖于链球菌感染后的急性肾炎综合征表现。实验室检查主要涉及尿蛋白质、尿红细胞、尿量检查，血液中补体C3含量和抗溶血性链球菌抗体滴度，这些检测对急性肾小球肾炎的诊断和治疗监测具有一定临床意义。

2.1一般检验项目

2.1.1尿蛋白

(1)测定方法：①尿蛋白定性试验，随机尿样定性检测总蛋白，方法有磺基水杨酸法、加热醋酸法、尿蛋白试纸条法；②尿蛋白定量试验，反映24h尿蛋白排泌量，比定性检测更客观，测定方法有双缩脲法、染料结合法等。尿蛋白定性和定量试验有一定的相关性。

(2)标本采集和要求：收集随机尿或24h尿。成年女性留尿时，应避开月经期；送检时间不应超过1h。采集标本容器应清洁干燥。

(3)参考值：尿蛋白定性阴性；尿蛋白定量<100mg/L(＜150mg/24h)。

(4)临床诊断价值和评价：正常尿液中仅含微量蛋白质，尿液中蛋白质含量超过150mg/24h的，即称为蛋白尿。尿蛋白测定易受一些因素的影响，可致假性结果，如尿酸盐含量高时，尿呈酸性反应，蛋白试纸法结果较实际情况低，磺基水杨酸法易呈假阳性；大量使用青霉素时，磺基水杨酸法易呈假阳性反应；使用造影剂时，磺基水杨酸法、加热醋酸法均可出现假阳性反应；当尿呈强碱性时，出现蛋白试纸法假阳性反应，而磺基水杨酸法和加热醋酸法呈假阴性反应。当尿蛋白仅为一些特殊蛋白质时，蛋白试纸法和磺基水杨酸法均不敏感。因此，在进行尿蛋白定性时，应综合各种因素，具体情况具体分析，选择适宜的方法。尽管定性试验比较方便，但有时难以反映蛋白尿的实际含量，有条件时，最好进行定量检查。

尿蛋白定量一般进行24h尿蛋白测定。24h尿蛋白定量能准确地反映每天排泄的尿蛋白量。

急性肾小球肾炎时，尿蛋白定性为阳性，尿蛋白定量为1～3g/24h。蛋白尿虽不是急性肾小球肾炎的特异指标，但尿蛋白含量对急性肾小球疾病的诊断、预后判断具有重要意义。

2.1.2尿沉渣镜检

(1)测定方法：取新鲜混匀的尿液约10ml于离心管内，以1500r/min转速离心5min，倒去上清液，约剩0.2ml沉渣，轻轻混匀离心管，倾于玻片上覆以盖片后镜检。先用低倍镜(10×)观察尿沉渣有形成分的全貌和管型，然后用高倍镜(40×)观察鉴定尿沉渣有形成分的细胞和其他成分。

(2)标本采集和要求：取清晨随机尿。尿常规检查、化学检查以清晨首次尿(即过夜尿)为好，可获较多信息，能反映肾浓缩功能(比重)，也可检测细胞及管型。新鲜尿液最好半小时内及时送检，搁置过久易致成分降解，影响尿沉渣检查结果。

(3)参考值：正常人尿沉渣镜检红细胞0～3/HPF。若平均>3个/HPF，称镜下血尿。多形性红细胞>80%时，称肾小球源性血尿(多形型)；多形性红细胞＜50%时，称非肾小球源性血尿(均一型)。正常人尿沉渣镜检白细胞不超过5个/HPF。正常尿液中见少量移行上皮细胞和复层鳞状上皮细胞。

(4)临床诊断价值和评价：几乎所有急性肾小球肾炎患者均有肾小球源性血尿，约40%患者可有肉眼血尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。肾小球源性血尿常见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。红细胞管型多因上泌尿系统出血所致，几乎总合并有肾小球疾病，如急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎急性发作、肾移植术后急性排斥反应、狼疮性肾炎等。若有大量白细胞，多为泌尿系感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎等。肾实质损害时可见肾小管上皮细胞。急性肾小球肾炎后期会出现细颗粒管型。

(5)方法学评价：尿液须新鲜，留取尿液容器须清洁、干燥，离心尿量须准确，常规用10mL带刻度尖底离心管，注意要排除某些因素引起的假性血尿，注意操作标准化、规范化。

2.1.3血沉

(1)测定方法：目前，应用于临床的血沉检查方法有魏氏法、动态血沉分析仪法和红外分光光度计定量分析毛细管光学检测法。

(2)标本：全血。

(3)参考值(魏氏法)：小于50岁，男性0～15mm/h，女性0～20mm/h；大于50岁而小于85岁，男性0～20mm/h，女性0～30mm/h；大于85岁，男性0～30mm/h，女性0～42mm/h；儿童0～10mm/h。

(4)临床诊断价值和评价：急性肾小球肾炎早期可有血沉增快，但无诊断特异性。其他急性炎症、结核病活动期、红斑狼疮、多发性骨髓瘤、贫血和肿瘤等血沉均会加快。影响血沉测定的因素较多，生理因素如饮食、剧烈运动、妊娠等；标本因素如血液标本的采集或(和)抗凝剂比例不当；测定时各种物理因素的影响等。为了报告单位的统一，血沉仍然以魏氏法单位报告，动态血沉分析仪法和光学毛细管停流动力学法都应该换算成魏氏法单位报告(仪器已自动换算)。

参考文献

[1]北京医学院主编.生物化学[Ｍ]．北京：人民卫生出版社，1981，1：352359.

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[3]张桃艳,胡顺金,方琦.曹氏康肾止血方治疗IgA肾病血尿疗效观察[J].中医药临床杂志,2003年06期.